Trasplantament renal

El ‘saló de trofeus’ de la Fundació Puigvert

Amb un centenar de trasplantaments renals a l’any, la Fundació Puigvert és un dels centres espanyols amb una activitat més consolidada en aquest àmbit.

Pioner en l’ús de la laparoscòpia i la cirurgia robòtica per als trasplantaments de ronyó. A més, els seus especialistes van impulsar els programes de donació de donant viu, donació  altruista i trasplantaments encreuats, tant a nivell nacional com internacional.

Un medaller clínic que l’ha convertit en centre de referència tant trasplantador com formatiu.

Un dels grans orgulls del nostre país és el seu modèlic i envejable programa de trasplantaments, el primer del món en termes relatius tant pel nombre de donants com de receptors. Així, l’any prepandèmic 2019 es van assolir les xifres rècord de gairebé 5.000 trasplantaments i una taxa de donació per milió de població de 49, el doble que la mitjana europea. La pandèmia i l’aïllament van reduir aquestes xifres que, no obstant això, s’han anat recuperant durant l’últim any, fins a gairebé els nivells de 2019.

A causa de la creixent demanda i de l’experiència adquirida des que, a mitjan anys seixanta del passat segle, es va fer el primer trasplantament, a més de la progressiva evolució dels tractaments anti-rebuig,  els trasplantaments renals suposen el 70% de tota l’activitat trasplantadora. Si el 1989 s’havien fet a Espanya 1.039 trasplantaments renals, segons  dades de l’Organització Nacional de Trasplantaments (ONT), el 1999 aquestes xifres es van duplicar fins als 2.023, i l’any 2019 se’n van fer 3.423.

A la Fundació Puigvert, el primer trasplantament renal es va fer el 1981. Des de llavors, hem fet més de 2.500 trasplantaments, amb una mitjana anual d’un centenar, una de les sèries més consolidades d’Espanya.

“Quan la funció renal es deteriora irremissiblement, el trasplantament és la millor opció, per davant de la diàlisi”, aclareix la Dra. Carme Facundo, Cap clínica de la Unitat de Trasplantament Renal de la Fundació.

Amb un sol ronyó

La malaltia renal crònica susceptible de trasplantament sol derivar de malalties com la hipertensió arterial, la diabetis, infeccions o glomerulopaties, a més de malalties genètiques, amb la malaltia poliquística renal com la causa més freqüent entre aquestes.

Si bé els registres mundials parlen d’una supervivències de fins a 40 anys en trasplantats renals, aquesta xifra és l’excepció; la supervivència mitjana esperada són de 15 anys amb un ronyó procedent de cadàver, però més de 20 amb un de donant viu. “En molts casos, la durada d’aquests òrgans és suficient per a cobrir  l’expectativa de vida del receptor, ja que l’edat a què s’acostuma a fer trasplantaments sol ser avançada”, reconeix. I afegeix que,

“quan el trasplantament es realitza a una persona jove, no és infreqüent que hagi de retrasplantar-se un nou ronyó al cap d'un temps; fins i tot hi ha casos en què s'ha realitzat  quatre o cinc trasplantaments al llarg de la vida del receptor".

Davant l’escassetat d’òrgans i l’increment en els temps de les llistes d’espera (a la fi de 2021, constaven 3.945 pacients pendents d’un ronyó), fa uns anys es va reconsiderar  al nostre país la reactivació d’un programa de trasplantament de donant viu que incidís en la disminució de les llistes d’espera: un parent, un amic, moltes vegades la parella, dóna un dels seus ronyons a un receptor necessitat.

La Dra. Facundo tranquil·litza: “Es pot fer una vida normal amb un sol ronyó”.

En aquests moments, el 25% dels trasplantaments renals de la Fundació Puigvert procedeixen d’un donant viu. És una xifra molt elevada, si es té en compte que la mitjana de donació renal de viu als centres sanitaris espanyols no arriba al 15%.

De donants vius

Si bé en l’àmbit nacional el 87% d’òrgans procedeixen encara de donants morts, la distribució dels quals s’organitza amb criteris estrictes d’urgència i temps d’espera des de l’ONT, la disminució del nombre d’òrgans procedents de donants morts en accidents de trànsit, que ara només suposa el 5% de les donacions, així com el creixent nombre de candidats a rebre un trasplantament per l’allargament de supervivència de la població, han donat impuls la figura del donant viu.

“Fins fa dues dècades, el trasplantament de donant viu  es feia de manera anecdòtica al nostre país, i en la majoria de casos només a receptors pediàtrics”, explica la Dra. Facundo. “L’edat creixent de molts dels donants morts dificultava en moltes ocasions l’accés al trasplantament per a la població de receptors joves, ja que sempre que es pot cal adequar el tipus de donant a cada receptor”.

Així, de la mà del Dr. Lluís Guirado, actual Director del Servei de Nefrologia de la Fundació, i de la Dra. Facundo, es va establir fa gairebé dues dècades un dels primers  programes de donant viu del nostre país per promoure aquest tipus de donacions: entre amics, parelles, familiars i fins i tot procedents de persones altruistes, la figura de l’anomenat ‘bon samarità’. Requeria preguntar a les persones que estaven en llista d’espera per a trasplantament de ronyó  i a les que estaven pendents de començar diàlisi si tenien algun conegut que els pogués donar l’òrgan en vida.

D’altra banda, al voltant del 70% dels trasplantaments de ronyó de donant viu de la Fundació es fan amb cirurgia robòtica, que minimitza les complicacions i el dolor postoperatori i afavoreix la recuperació.

A més, la petitesa de les incisions, tant de la laparoscòpia com del robot quirúrgic, evita els problemes de cicatrització que poden derivar-se dels fàrmacs immunosupressors contra el rebuig.

L’experiència de 40 anys en trasplantament renal i un esforç constant per mantenir-se a l’avantguarda clínica i tecnològica, han omplert el ‘saló de trofeus’ de la Fundació:

• l’any 2004, vam anunciar el primer trasplantament d’Espanya de donant viu entre no familiars

• el 2009, vam fer el primer trasplantament renal mundial per laparoscòpia

• el 2010, vam ser els pioners a Espanya a extreure un ronyó de donant viu amb el robot Da Vinci

• el 2011, ens vam erigir com el primer centre europeu a dur a terme una cadena de trasplantament renal amb donant altruista, i vam protagonitzar el segon trasplantament renal encreuat de donant viu d’Espanya

• el 2013, vam fer el primer trasplantament de donant viu amb ronyó incompatible aplicant la tècnica de la immunoadsorció

• el 2015, vam dur a terme el primer trasplantament renal complet amb cirurgia robòtica d’Europa

• el 2018, vam intervenir en el primer trasplantament renal encreuat internacional del sud d’Europa en un intercanvi amb l’Ospedale Cisanello de Pisa, a Itàlia

Compatibilitat

Encara que els primers trasplantaments renals daten dels anys cinquanta del segle passat, no es van començar a generalitzar fins a gairebé vint anys després, quan es van haver solucionat tant el problema de la compatibilitat com el de la immunosupressió.

Un 30% de les parelles donant-receptor candidates a trasplantament de viu són incompatibles. Per a aquests pacients, que fins i tot tenint un donant disposat a regalar-los un ronyó, no poden ser trasplantats, existeixen tres alternatives:

1. Esperar fins a trobar un ronyó compatible d’un donant mort, cosa que suposa seguir en diàlisi durant llargs períodes de temps

2. Fer tractaments específics per a minimitzar el grau d’incompatibilitat (cosa que no sempre és factible)

3. Participar en un programa de trasplantament renal encreuat.

La compatibilitat significa que el donant i el receptor tenen el mateix grup sanguini i comparteixen tants antígens leucocitaris humans (HLA, en sigles angleses) i antígens de menor importància (és a dir, molècules implicades en el reconeixement immunològic i en la senyalització entre cèl·lules del sistema immunitari) com sigui possible, per reduir el risc de rebuig.

No obstant això -i en aquest capítol la Fundació és també centre de referència a l’estat-, es fan  trasplantaments del grup sanguini AB0 incompatibles amb tècniques com la plasmafèresi, i tractaments específics, com ara immunoglobulines intravenoses o anticossos anti-CD20, amb excel·lents resultats. A més, la millora en l’arsenal terapèutic i la capacitat de detecció precoç de fenòmens de rebuig fan  que la histocompatibilitat plena ja no sigui un factor determinant.

És essencial en aquest sentit que el receptor no tingui anticossos preformats contra alguna proteïna present a l’òrgan donat, la qual cosa produiria una destrucció immediata del ronyó trasplantat. Per això, abans del trasplantament es fa la denominada prova encreuada, consistent a enfrontar cèl·lules de donant i receptor i descartar aquestes reaccions. Aquestes situacions se solen donar en pacients que han rebut trasplantaments previs, transfusions d’hemoderivats o en dones que han tingut diverses gestacions i s’han sensibilitzat a través del fetus.

“Hem avançat molt en la detecció de la incompatibilitat”, assegura la Dra. Facundo. “Anys enrere, es buscava el màxim de compatibilitat; ara, el que de veritat ens condiciona és descartar una incompatibilitat eventual”.

En aquest procés d’increment progressiu del nombre de trasplantaments i de la demanda d’òrgans ,s’han anat expandint els criteris d’acceptabilitat de molts donants: la meitat dels òrgans de cadàver que arriben en l’actualitat procedeixen de persones de més de 60 anys, i un 27% de més de 70, majoritàriament morts per accident cerebral-vascular.

Han anat augmentant, a més, els donants en asistòlia -a cor parat- que ara suposen el 35% i suposen una font inestimable d’òrgans prèviament infrautilitzats, en contraposició als de donants en mort encefàlica, que eren els que s’havien utilitzat tradicionalment”.

Malgrat això, com matisa la Dra. Facundo, hi ha situacions que desaconsellen el trasplantament, com per exemple tenir un risc quirúrgic excessivament elevat, haver patit un càncer fa poc, patir un trastorn mental que dificultaria un bon compliment de la medicació immunosupressora, o tenir el pulmó molt danyat, com en alguns casos de seqüeles després d’infeccions per COVID-19 greus, ja que condicionarien els resultats de  la intervenció quirúrgica.

Encreuaments benèfics

Aquesta cerca de la qualitat i la compatibilitat més altes possibles dels òrgans per a trasplantament,  quan la reducció del nombre d’accidents de trànsit gràcies a les mesures viàries preses durant els últims anys, han disminuït la proporció de donants joves, afegit al fet comprovat que els trasplantaments de donant viu ofereixen més i millor qualitat de vida, han impulsat la donació entre vius.

Els estudis apunten que els trasplantaments renals de donant viu milloren significativament la supervivència, no sols de l’òrgan trasplantat, sinó també del seu receptor, a més de la qualitat de vida del pacient trasplantat.

No obstant això, quan es valoren els trasplantaments de donant viu incompatibles, amb l’aplicació de tractaments que permetin salvar les barreres immunològiques, s’objectiven resultats en general menys satisfactoris i molt més costosos que en el cas dels donants vius compatibles.

Si els donants vius estan suposant una valuosa i creixent font d’òrgans, els trasplantaments encreuats optimitzen aquest recurs, fent possible que una persona que necessita un ronyó i que compta amb un donant que li és incompatible, pugui intercanviar-se l’òrgan amb una altra parella que està en les mateixes circumstàncies. Així,

si el donant de la parella A és compatible amb el receptor de la parella B, i el donant de la parella B és compatible amb el receptor de la parella A, s’intercanvien els òrgans de  donant-receptor per poder dur a terme trasplantaments satisfactoris.

Però si la cerca d’un òrgan compatible ja suposa un desafiament organitzatiu, el repte es complica quan es tracta d’un trasplantament renal encreuat, i més encara quan es duu a terme entre diferents països.

En aquests casos, a més de la coordinació entre els equips mèdics dels dos hospitals participants que intercanvien els ronyons, resulta clau la coordinació de les respectives organitzacions nacionals de trasplantament, especialment en el moment clau de l’extracció i el trasllat d’aquests òrgans. D’aquesta manera, el 2018 es va realitzar el primer trasplantament encreuat internacional, amb la participació de la Fundació Puigvert.

El programa de trasplantament renal encreuat és una de les modalitats de trasplantament renal de donant viu que es va impulsar des de Fundació Puigvert juntament amb l’ONT. El primer a Espanya es va fer a la Fundació el 2009. Des de llavors, dins del programa nacional, s’han fet gairebé 300 trasplantaments encreuats, 32 d’ells a la Fundació que, al costat de l’Hospital Clínic de Barcelona, és un dels centres més actius en aquest àmbit.

L’ús de tècniques quirúrgiques cada vegada menys invasives i l’estudi i cura del donant (abans, durant i després de la intervenció), han permès potenciar aquest tipus de trasplantaments, atès que les possibles complicacions per al donant han disminuït considerablement; avui en dia, l’extracció renal de viu es considera un procediment de baix risc.

Encadenats i altruistes

Des de fa pocs anys, als trasplantaments encreuats nacionals s’hi van sumar els internacionals, gràcies al desenvolupament per part de l’ONT del Programa Internacional de Trasplantament Renal Encreuat entre els països que integren l’Aliança de Trasplantaments del Sud (Espanya, França, Itàlia, Portugal, República Txeca i Suïssa).

L’objectiu, és clar, és augmentar les possibilitats que tenen les parelles de trobar un donant compatible i poder intercanviar els òrgans dels seus donants. Com més parelles hi participin, i més heterogeneïtat genètica hi hagi, més opcions hi haurà de fer efectiva la donació i l’intercanvi renal.

Lògicament, es requereix una rigorosa coordinació i contínua actualització informàtica de les dades registrades entre les organitzacions de trasplantament i els centres trasplantadors. Des de l’ONT es gestionen els encreuaments de les parelles i les combinacions possibles.

Dins d’aquestes cadenes de trasplantaments de donant viu nacionals i internacionals , la Fundació Puigvert va ser pionera europea el 2011, juntament amb l’Hospital Virgen de las Nieves de Granada, duent a terme la primera cadena de trasplantaments del país amb la participació d’un  donant altruista, que va ser protagonitzada per sis persones: el donant altruista, dues parelles donant-receptor i finalment un receptor en llista d’espera per a donant mort.

El trasplantament en cadena amb donant altruista o ‘bon samarità’ implica també un intercanvi d’òrgans entre persones que no es coneixen, però es diferencia essencialment en el fet que el nombre de persones beneficiades pot arribar a multiplicar-se per deu gràcies a aquesta donació altruista.

La cadena s’inicia amb la donació del ‘bon samarità’ al receptor d’una parella. Al seu torn, el donant d’aquesta parella dóna el seu ronyó al receptor d’una segona i així successivament fins a esgotar totes les possibilitats d’intercanvi. El donant de l’última parella, per part seva, dóna el seu ronyó a un receptor de la llista d’espera, al qual tampoc no coneix.

“Hi ha persones amb molt bon cor”, diu la Dra. Facundo, “que per ajudar als altres opten per fer una donació renal en lloc, per exemple, de dedicar el seu temps a treballar per a una ONG d’Àfrica”.

Els Estats Units va ser el primer país del món a realitzar una cadena de trasplantament el 2006. Fins avui, la cadena més llarga va implicar 18 persones trasplantades. El Dr. Alberto Breda, Cap de l’Equip Quirúrgic de Trasplantament de la Fundació, va treballar durant sis anys a la Universitat de Califòrnia a Los Angeles, on es van fer algunes de les primeres cadenes de trasplantament del món.

Segons va explicar Breda, un punt important de la primera cadena de trasplantaments feta a Espanya va ser que, per primera vegada, van ser els ronyons els que es van desplaçar i no els pacients, cosa que ara és el més habitual. “Als Estats Units vam demostrar que els pacients prefereixen operar-se amb l’equip mèdic que els ha estat tractant des del principi i que els beneficia poder estar amb les seves famílies i persones estimades durant la intervenció i els dies de postoperatori.”

“D’altra banda, el temps d’isquèmia freda, és a dir, el temps que passa entre que el ronyó s’extreu del donant i es col·loca en el receptor, pot ser de fins a deu hores en el cas de trasplantament renal entre vius, sense afectar els resultats, per la qual cosa el fet que viatgin els ronyons no disminueix la qualitat de l’empelt”. I conclou que:

“la cadena de trasplantament renal permet augmentar exponencialment els trasplantaments renals entre vius alhora que fa disminuir la llista d’espera. Si hi ha un donant incompatible, això ja no és un problema”.

L’experiència de la Fundació Puigvert i el seu prestigi com a centre de referència l’han convertit així mateix en centre acreditat de formació. Des de 2004, organitza un curs anual de Formació en Trasplantament Renal de Donant Viu, patrocinat per l’ONT i per l’Organització Catalana de Trasplantament (OCATT). Aquest curs aborda des de la situació actual del trasplantament renal i experiències personals de donants i receptors fins a aspectes psicològics entorn de la donació-recepció o les tècniques quirúrgiques, com el trasplantament renal robòtic.