Salut sexual i infertilitat masculina

Pioners en la promoció de la salut sexual i reproductiva de l’home

Pel seu rol maternal, les dones visiten regularment el ginecòleg. No passa el mateix amb els homes: per a ells, l’andròleg és una figura desconeguda, tot i que la seua implicació en la salut sexual i reproductiva és idèntica a la de les dones.

Examinar i prevenir els defectes i trastorns de la salut sexual i reproductiva de l’home durant totes les etapes de la vida és un repte de la Fundació Puigvert, com a centre de referència en salut masculina.      

Molts homes desconeixen que l’Andrologia és l’especialitat que s’encarrega de l’estudi, diagnòstic i tractament de la funció sexual i reproductiva masculina. Per això, i conscients de la seva importància, la Fundació Puigvert, l’únic hospital monogràfic del país especialitzat en Urologia, Nefrologia, Andrologia i Medicina Reproductiva, té com a missió sensibilitzar sobre la importància de la salut urogenital, sexual i reproductiva de l’home durant totes les etapes de la vida.

Hi ha un motiu urgent: dels 30.000 homes tractats mèdicament o quirúrgicament pels especialistes d’Andrologia i Urologia de la Fundació Puigvert, la gran majoria venen a causa d’un problema existent; poques vegades per a una revisió mèdica o una consulta preventiva.

Els orígens de l’Andrologia

De la mà del Dr. Josep Maria Pomerol Serra, la Fundació va crear el 1961 una Secció d’Andrologia que el 1968 es convertiria en Servei. Des d’aquí, es va promoure la constitució del Comitè Internacional d’Andrologia, per impulsar l’expansió i el coneixement sobre temes de reproducció i sexualitat masculina.

Entre d’altres missions, el Servei d’Andrologia de la Fundació efectua:

• Cirurgia de la contracepció masculina (vasectomia)

• Recanalització dels conductes espermàtics per microcirurgia

• Diagnòstic i tractament de la disfunció erèctil

• Diagnòstic amb tècniques ecogràfiques (Doppler color) de les ereccions nocturnes

• Implantació quirúrgica de pròtesis peneanes

• Diagnòstic i tractament de patologies genitals

• Diagnòstic de les disfuncions de l’ejaculació

• Correcció quirúrgica de la incurvació del penis i de l’ectopia testicular(desplaçament o mala ubicació dels testicles)

• Col·locació de pròtesis de testicle i cirurgia reparadora genital

• Diagnòstic i tractament de la infertilitat

Molts homes desconeixen l’Andrologia és l’especialitat que s’encarrega de l’estudi, diagnòstic i tractament de la funció sexual i reproductiva masculina

Estudi andrològic

La infertilitat masculina, és a dir, la incapacitat d’una parella d’aconseguir una gestació després de més d’un any sense utilitzar cap mètode contraceptiu i mantenint relacions sexuals normals, és un dels principals problemes que aborden els andròlegs de la Fundació Puigvert.

“S’estima que la infertilitat afecta un 15% de les parelles en edat reproductiva”,

indica el Dr. Lluis Bassas, Cap del Laboratori de Seminologia i Director del Banc de Semen de la Fundació. “En la meitat d’aquests casos, hi ha un component masculí; hi ha impediments femenins i també mixtos -masculins i femenins- que es combinen, més un percentatge notable de causes desconegudes”.

Per mitjà d’ una avaluació andrològica especialitzada, es poden identificar moltes de les alteracions del sistema reproductiu, malalties generals i endocrines o genètiques responsables de la infertilitat masculina.

“Hi ha causes freqüents que formen part de l’estudi rutinari genètic de l’home infèrtil”, afegeix Bassas. I cita la síndrome de Klinefelter, alteracions en el cromosoma Y i pèrdues de material genètic. “Aquests darrers anys, hi ha hagut una riuada d’estudis en aquest àmbit, però una sola alteració genètica no serveix de gaire, pel seu abast tan limitar. Potser d’aquí a dos o tres anys disposarem de panells de gens orientats a la infertilitat, gens responsables per exemple de la morfologia i el moviment dels espermatozoides”.

Sense espermatozoides

En aquesta línia, un estudi internacional i multicèntric dirigit per la Fundació Puigvert i publicat el juliol de 2022 a la revista American Journal of Human Genetics ha descobert que

un 7% dels homes amb azoospèrmia tenen mutacions del cromosoma X. L’azoospèrmia -absència d’espermatozoides- afecta un 1% de la població masculina.

Un 25% dels casos d’azoospèrmia es deuen a factors genètics coneguts, un 35% tenen un origen no genètic, i el 40% restant són casos idiopàtics, és a dir, sense causa coneguda.

Infertilitat idiopàtica

A més de l’historial mèdic i reproductiu, l’avaluació completa de la infertilitat masculina implica:

• identificar alteracions de la fertilitat potencialment corregibles

• detectar disfuncions

• orientar sobre les possibles alternatives (donant de semen, adopció)

• diagnosticar patologies que afectin la salut sexual del pacient

• informar d’anomalies genètiques transmissibles a la descendència.

La infertilitat masculina és una patologia complexa, en el sentit que la seva patogènia i evolució depenen de la combinació de característiques constitucionals (genètiques) i altres factors patològics més fàcilment detectables mitjançant un diagnòstic clínic.

Encara que es faci un estudi clínic exhaustiu, en l’actualitat, aproximadament la meitat dels casos no tenen una causa coneguda (infertilitat idiopàtica).

Per tant, el futur de la recerca en andrologia reproductiva, a curt i mitjà termini, s’adreça a millorar el coneixement de les bases genètiques de la infertilitat.

Un seminograma analitza la quantitat, mobilitat i aspecte morfològic dels espermatozoides d’un ejaculat. Els resultats obtinguts poden suggerir altres estudis complementaris: hormonals, immunològics, cromosòmics i genètics, estudis bacteriològics de semen i orina, ecografies del sistema genitourinari i de la pròstata, eco-Doppler del cordó espermàtic i biòpsia testicular. Tot això orientarà sobre les possibles opcions terapèutiques.

En ocasions, s’apliquen tractaments mèdics o quirúrgics, i en d’altres s’oferiran tècniques de reproducció assistida com la inseminació intrauterina (IAC) o la fecundació in vitro amb microinjecció espermàtica (FIV-ICSI).

El tractament quirúrgic s’aplica per a corregir un varicocele (varices del cordó espermàtic), per desobstruir la via seminal, mitjançant tècniques de microcirurgia, o per recuperar espermatozoides directament del testicle.

Alguns dèficits hormonals es corregeixen administrant l’hormona corresponent; les infeccions de la via seminal es tracten amb antibiòtics i, en alguns casos, altres tractaments menys específics (antioxidants, antiinflamatoris, etc.) poden millorar la qualitat seminal.

Qualitat seminal

Davant de certs informes, força alarmistes, sobre el deteriorament del semen, Bassas es mostra una mica escèptic. “No nego que hi pugui haver un descens de la qualitat en alguns paràmetres de poblacions concretes, però tinc dues objeccions: aquests informes es remunten a fa 30 o 35 anys, un període escàs per emetre judicis fiables, i d’altra banda, pot ser que baixin en ocasions les concentracions de semen, però això no significa que empitjori la fertilitat, perquè la quantitat dels espermatozoides continua sent més que suficient; no repercuteix en la fecunditat dels homes”.

No obstant això, la qualitat i quantitat seminal és un indicador de salut i longevitat.

“Els diabètics o malalts del fetge tenen un semen de pitjor qualitat; el control de les malalties cròniques és, per tant, essencial per a millorar aquesta qualitat”.

Hi ha indicis que alguns aliments, i una dieta mediterrània, eviten una deterioració, mentre que el tabac, l’alcohol i algunes drogues l’acceleren, “però en cap cas no s’observen efectes tan destacats”. Alguns fàrmacs, com els quimioteràpics, alteren la fertilitat, arribant a produir esterilitat, “i n’hi ha d’altres, com ara els anticossos monoclonals, adreçats al tractament de certes malalties autoimmunes, o els antivirals, dels quals sabem molt poc sobre la seva relació amb la qualitat seminal”.

En vista dels perjudicis de la quimioteràpia i radioteràpia sobre els òrgans i cèl·lules reproductores,

fa 40 anys es va començar a oferir als pacients amb càncer la possibilitat de congelar el semen.

“A la Fundació, atenem en aquesta línia a uns 250 pacients oncològics a l’any, xifra que ha anat pujant a mesura que els oncòlegs guanyaven sensibilitat envers aquest problema”, afirma Bassas.

Banc de semen

En els casos d’infertilitat per als quals els tractaments mèdics o quirúrgics no donen resultat, o no es poden aplicar, les tècniques de reproducció assistida amb donants poden aconseguir el nadó desitjat. “Al nostre banc de semen conservem unes 20.000 dosis”, explica Bassas.

Des de la seva creació el 1986, s’han registrat uns 1.500 naixements.

“Fins fa uns quinze anys, hi havia moltes inseminacions a dones de marits infèrtils, amb azoospèrmia o defectes greus; se seguien els cicles naturals d’ovulació. Ara es fan inseminacions amb cicles estimulats i selecció d’espermatozoides al laboratori, especialment a dones solteres o parelles lesbianes”.

Ereccions fràgils

La disfunció erèctil, que pot afectar entorn del 15% d’homes d’entre 25 i 70 anys, és una altra de les principals causes de consulta al Servei d’Andrologia de la Fundació. Aquesta incapacitat d’aconseguir o mantenir una erecció prou ferma per a una relació sexual satisfactòria pot tenir una causa física, com una malaltia o una lesió, o pot derivar-se d’efectes secundaris de medicaments, com ara antidepressius o antihipertensius.

L’etiologia vascular és la més habitual. Qualsevol trastorn que lesioni els nervis o que deteriori el flux de sang al penis pot causar-la. I, lògicament, l’estrès, l’ansietat, la fatiga, el tabaquisme i l’alcoholisme, i altres factors psicoemocionals de relació de parella, hi contribueixen. La incidència augmenta amb l’edat:

Al voltant del 5 per cent dels homes de 40 anys d’edat i entre el 15 i el 25% dels homes de 65 anys d’edat experimenten disfunció erèctil.

A més de la revolució que va arribar amb els inhibidors de la fosfodiesterasa (sildenafil-Viagra), existeixen altres tractaments: des de cirurgies de revascularització i lligadures venoses fins als implants penians, així com substàncies hormonals, injeccions transuretrals de determinats fàrmacs, teràpies conductuals i canvis en l’estil de vida, des de la dieta fins a l’exercici.

A la Fundació Puigvertm s’investiga amb un model animal de disfunció erèctil,  així com els mecanismes de lesió endotelial i la disfunció erèctil produïda per diferents situacions, substàncies o cirurgies. L’objectiu és identificar estratègies per a prevenir l’aparició d’aquest trastorn, o mitigar-lo, i traslladar els resultats a la pràctica clínica.

Tot això -recerca, prevenció, assistència- en un marc de cura integral que mira l’home, infèrtil o amb disfunció, com a persona amb totes les seves circumstàncies.

“El malalt no és el semen o els gens, sinó aquest home concret, al qual cal estudiar, i després tractar els problemes que tingui”, conclou el Dr. Bassas. “Potser aquesta cultura interna és el que ens diferencia d’altres centres i d’altres especialistes”.

Prevenció i educació

Una cultura interna que insisteix en la prevenció i en l’educació en salut. L’Dr. Álvaro Vives Suñé, andròleg i cap de la Unitat d’Infeccions de Transmissió Sexual (ITS) de la Fundació, apunta que per exemple “entre els més joves, és imprescindible difondre campanyes educatives i de sensibilització sobre la importància de fer controls o revisions mèdiques de les ITS, per a prevenir malalties que puguin comprometre la seva salut, global i sexual”.

Enmig d’una societat hipersexualizada, “hi ha falta d’educació sexual, i cada vegada més desinformació”, adverteix.

“Totes les ITS estan disparades: sífilis, gonorrea, herpes, berrugues genitals, virus del papil·loma humà i fins el limfogranuloma veneri, que semblava erradicat, però del qual ara n’estem veient 200 o 300 casos a l’any al nostre país; i és una infecció greu”.

En aquest escenari, el VIH és potser el menys preocupant, “perquè està bastant controlat”.

Les relacions cada vegada més precoces, l’augment de parelles sexuals, l’ús insuficient del preservatiu, el sexe oral, les xarxes socials, els viatges, la falta de símptomes d’algunes infeccions i el fet que la majoria siguin ara com ara fàcilment curables, són factors que contribueixen aquest augment de les ITS.

“Hi ha persones que, com que prenen fàrmacs profilàctics contra el VIH, creuen que estan protegides, i algunes mantenen fins a quinze o vint contactes diferents al mes, un esplèndid brou de cultiu perquè les ITS es continuïn transmetent. I una clamidia pot causar infertilitat, i un papil·loma humà pot conduir a un càncer”.

Les últimes dades del Ministeri espanyol de Sanitat indiquen que, entre 2016 i 2019, les ITS van créixer un 160% en dones i un 114% en homes.

El Dr. Vives es queixa que la pandèmia ha relaxat els programes sanitaris de declaració d’infeccions: “Abans fèiem declaracions numèriques de totes elles; ara només de les malalties obligatòries. Per això, de moltes infeccions, com l’herpes o les berrugues genitals, no en queda constància als registres”.

I afegeix que ,amb les ITS, és essencial el seguiment dels contagis, per trencar les cadenes de transmissió.

Vacuna contra el VPH per a homes joves i adults

Seguiment, educació sexual, “que no consisteix només a posar preservatius a penis de colors com es fa a les escoles”, i un diagnòstic primerenc, amb revisions mèdiques preventives quan han existit pràctiques de risc. “Les proves no són agressives; moltes vegades n’hi ha prou amb una mostra d’orina”. I crides a la responsabilitat: “Hi ha pacients que venen sis vegades a l’any amb alguna infecció”.

Potser ara hi ha més sensibilitat, més entre els adolescents que entre els adults, i potser també s’està superant l’estigmatització social i la vergonya individual que causaven les malalties venèries. Però amb això no n’hi ha prou.

La vacunació contra el virus del papil·loma humà (VPH) va arribar bé a les noies adolescents a partir de 2008, pel seu risc més elevat de càncer de cèrvix, però ha costat més temps introduir-la en homes, malgrat que el nombre d’homes amb patologies greus derivada del VPH està superant el de dones.

“L’ideal seria vacunar els nois abans de la primera relació sexual”, aconsella el Dr. Vives. És un dels virus més estesos a tot el món i afecta a un 80% de la població sexualment activa.

La infecció per VPH, que és el segon carcinogen més important després del tabac. A més de berrugues genitals, també provoca càncer d’orofaringe, que ha augmentat considerablement en homes en aquests últims anys, sobretot a través del sexe oral. També causa càncer anal, que també ha augmentat, sobretot entre el col·lectiu homosexual. Entre aquest grup, ha assolit una incidència equivalent a la del càncer de cèrvix entre la població femenina que queda al marge dels programes de detecció precoç.

A més, mentre entre les dones el risc més alt de contreure VPH queda limitat a la franja d’entre els 18 i els 29 anys, entre els homes aquest risc existeix al llarg de gairebé tota la vida.

Així com amb altres patologies renals i urològiques, l’especialització andrològica ha convertit la Fundació Puigvert en una referència a Catalunya i a Espanya per a problemes complexos d’infertilitat, la disfunció erèctil i la salut sexual masculina.