Trasplante renal

El ‘salón de trofeos’ de la Fundació Puigvert

Con un centenar de trasplantes renales al año, la Fundació Puigvert es uno de los centros españoles con una actividad más consolidada en este ámbito.

Pionero en realizarlos con laparoscopia y cirugía robótica. Además sus especialistas impulsaron los programas de donación de vivo, donación  altruista y trasplantes cruzados, tanto a nivel nacional como internacional.

Un medallero clínico que lo ha convertido en centro de referencia tanto trasplantador como formativo.

Uno de los grandes orgullos de nuestro país es su modélico y envidiable programa de trasplantes, el primero del mundo en términos relativos tanto por el número de donantes como de receptores. Así, en el año prepandémico 2019 se alcanzaron las cifras récord de casi 5.000 trasplantes y una tasa de donación por millón de población de 49, el doble que la media europea. La pandemia y el aislamiento redujeron estas cifras que sin embargo se han ido recuperando en el último año casi a los niveles de 2019.

Debido a la creciente demanda y a la experiencia adquirida desde que, a mediados de los años sesenta del pasado siglo, se realizara el primer trasplante, además de la progresiva evolución de los tratamientos anti rechazo,  los trasplantes renales suponen el 70% de toda la actividad trasplantadora. Si en 1989 se habían realizado en España 1.039 trasplantes renales, según  datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), en 1999 estas cifras se duplicaron hasta los 2.023 y en el año 2019 fueron 3.423.

En Fundació Puigvert, el primer trasplante renal se efectuó en 1981. Desde entonces han acumulado más de 2.500 trasplantes con una media anual de un centenar, una de las series más consolidadas de España.

“Cuando la función renal se deteriora irremisiblemente, el trasplante es la mejor opción, por delante de la diálisis”, aclara la Dra. Carme Facundo, Jefa clínica de la Unidad de Trasplante Renal de la Fundació.

Con un solo riñón

La enfermedad renal crónica susceptible de trasplante suele derivar de enfermedades como la hipertensión arterial, la diabetes, infecciones o glomerulopatías, además de enfermedades genéticas, siendo la causa más frecuente entre ellas la enfermedad poliquística renal.

Si bien en los registros mundiales figuran supervivencias de hasta 40 años en trasplantados renales, éstas son excepcionales y  las supervivencias medias esperada son de 15 años con un riñón procedente de cadáver y de más de 20 con uno de vivo. “En muchos casos la duración de estos órganos es suficiente para cubrir  la expectativa de vida del receptor, ya que además  las edades a las que se trasplanta suelen ser avanzadas”, reconoce. Y añade que,

 “cuando el trasplante se realiza a una persona joven, no es infrecuente que tenga que retrasplantarse un nuevo riñón al cabo de un tiempo; incluso hay casos en que se ha realizado  cuatro o cinco trasplantes a lo largo de la vida del receptor".

Ante la escasez de órganos y el incremento en los tiempos de las listas de espera (la lista de espera a finales de 2021 sumaba 3.945 pacientes pendientes de un riñón), desde no hace muchos años se reconsideró  en nuestro país la reactivación de un programa de trasplante de donante vivo que incidiera en la disminución de las listas de espera: un pariente, un amigo, muchas veces la pareja, dona uno de sus riñones a un receptor necesitado.

La Dra. Facundo tranquiliza: “Se puede llevar una vida normal con un solo riñón”.

En estos momentos el 25% de los trasplantes renales de la Fundació Puigvert proceden de un donante vivo. Es una cifra muy elevada, si se tiene en cuenta que la media de donación renal de vivo en los centros sanitarios españoles no alcanza el 15%.

De donantes vivos

Si bien en el ámbito nacional el 87% de órganos procede aún de donantes fallecidos, cuya distribución se organiza con criterios estrictos de urgencia y tiempo de espera desde la ONT, la disminución en el número de órganos procedentes de donantes fallecidos en accidentes de tráfico, que ahora solo supone el 5% de las donaciones, así como el creciente número de candidatos a recibir un trasplante por la mayor supervivencia de la población, impulsaron la figura del donante vivo.

“Hasta hace dos décadas el trasplante de donante vivo  se realizaba de manera anecdótica en nuestro país, y en la mayoría de ocasiones sólo a receptores pediátricos”, explica la Dra. Facundo. “La edad creciente de muchos de los donantes fallecidos dificultaba en muchas ocasiones el acceso al trasplante para la población de receptores jóvenes , ya que siempre que se puede hay que adecuar el tipo de donante a cada receptor".

Así, de la mano del Dr. Lluís Guirado, actual Director del Servicio de Nefrología de la Fundació, y de la Dra. Facundo, se estableció hace casi dos décadas uno de los primeros  programas de donante vivo de nuestro país para promover este tipo de donaciones: entre amigos, parejas, familiares e incluso procedentes de personas altruistas, la figura del llamado ‘buen samaritano’. Requería preguntar a quienes estaban en lista de espera para trasplante de riñón  y a los pendientes de empezar la diálisis, si tenían algún conocido que les pudiera donar el órgano en vida.

Por otro lado, alrededor del 70% de los trasplantes de riñón de donante vivo de la Fundació se realizan con cirugía robótica que minimiza las complicaciones y el dolor postoperatorio y favorece la recuperación.

Las pequeñas incisiones, tanto de la laparoscopia como del robot quirúrgico, evitan además problemas de cicatrización que pueden derivarse de los fármacos inmunosupresores contra el rechazo.

La experiencia de 40 años en trasplante renal y su esfuerzo constante por mantenerse en la vanguardia clínica y tecnológica han llenado el ‘salón de trofeos’ de la Fundació:

• en el año 2004, anunciaron el primer trasplante de España de donante vivo entre no familiares
• en 2009, hicieron el primer trasplante renal mundial por laparoscopia
• en 2010, fueron los pioneros en España en extraer un riñón de donante vivo con el robot Da Vinci
• en 2011, se erigieron como primer centro europeo en realizar una cadena de trasplante real con donante altruista y protagonizaron el segundo trasplante renal cruzado de donante vivo en España
• en 2013, practicaron el primer trasplante de donante vivo con riñón incompatible aplicando la técnica de inmunoadsorción
• en 2015, presentaron el primer trasplante renal completo con cirugía robótica de Europa
• en 2018, intervinieron en el primer trasplante renal cruzado internacional del sur de Europa en un intercambio con el Ospedale Cisanello de Pisa, en Italia

Compatibilidad

Aunque los primeros trasplantes renales datan de los años cincuenta del pasado siglo, no se empezaron a generalizar hasta casi veinte años después, una vez solventados tanto el problema de la compatibilidad como el de la inmunosupresión.

Un 30% de las parejas donante-receptor candidatas a trasplante de vivo son incompatibles. Para estos pacientes que aun teniendo un donante dispuesto a regalarle su riñón no pueden ser trasplantados, existen tres alternativas:

1. Esperar hasta encontrar un riñón compatible de un donante fallecido permaneciendo el receptor en ocasiones en diálisis por largos periodos de tiempo
2. Realizar tratamientos específicos para minimizar el grado de esa incompatibilidad (que no siempre es factible)
3. Ser incluidos en un programa de trasplante renal cruzado.

La compatibilidad significa que el donante y el receptor tengan el mismo grupo sanguíneo y compartan tantos antígenos leucocitarios humanos (HLA, en siglas inglesas) y antígenos de menor importancia como sea posible -esto es, moléculas implicadas en el reconocimiento inmunológico y en la señalización entre células del sistema inmunitario-, a fin de reducir el riesgo de rechazo.

No obstante -y en este capítulo la Fundació es también centro de referencia en nuestro país-, se realizan  trasplantes del grupo sanguíneo AB0 incompatibles realizando técnicas como la plasmaféresis, y tratamientos específicos como inmunoglobulinas intravenosas o anticuerpos anti-CD20, con excelentes resultados. Además, la mejoría en el arsenal terapéutico y la capacidad de detección precoz de fenómenos de rechazo hacen  que la histocompatibilidad plena no sea ya un factor determinante.

Es esencial en este sentido que el receptor no tenga anticuerpos preformados contra alguna proteína presente en el órgano donado, lo que produciría una destrucción inmediata del riñón trasplantado. Para ello, antes del trasplante se realiza la denominada prueba cruzada, consistente en enfrentar células de donante y receptor y descartar esas reacciones. Estas situaciones se suelen dar en pacientes que han recibido trasplantes previos, transfusiones de hemoderivados o en mujeres que han tenido varias gestaciones y se han sensibilizado a través del feto.

“Hemos avanzado mucho en la detección de la incompatibilidad”, asegura la Dra. Facundo. “Años atrás se buscaba el máximo de compatibilidad; ahora lo que de verdad nos condiciona es descartar una eventual incompatibilidad”.

En este proceso de incremento progresivo en el número de trasplantes y de la demanda de órganos se han ido expandiendo los criterios de aceptabilidad de muchos donantes: la mitad de los órganos de cadáver que llegan en la actualidad proceden de personas mayores de 60 años y el 27% de mayores de 70, en su mayor parte fallecidos por accidente cerebro-vascular.

Han ido aumentando además los donantes en asistolia -a corazón parado- que ahora suponen el 35% y suponen una fuente inestimable de órganos previamente infrautilizados en contraposición a los de donantes en muerte encefálica tradicionalmente utilizados”.

A pesar de ello, como matiza la Dra. Facundo, hay situaciones que desaconsejan el trasplante, como, por ejemplo, tener un riesgo quirúrgicos excesivamente elevado, haber padecido un cáncer reciente, sufrir un trastorno mental que dificultaría el cumplimiento de la medicación inmunosupresora o tener el pulmón muy dañado, como en algunos casos de secuelas tras infecciones por COVID19 graves, ya que condicionarías los resultados de  la intervención quirúrgica.

Cruces benéficos

Esa búsqueda de la más adecuada calidad y compatibilidad de los órganos para trasplante,  cuando la reducción del número de accidentes de tráfico gracias a las medidas viales tomadas en los últimos años disminuye la proporción de donante jóvenes, y junto al hecho comprobado de que los trasplantes de donante vivo ofrecen más y mejor calidad de vida, han impulsado la donación entre vivos.

Los estudios apuntan que los trasplantes renales de donante vivo mejoran significativamente la supervivencia no sólo del órgano trasplantado sino también de su receptor, además de la calidad de vida del paciente trasplantado.

Sin embargo, cuando se valoran los trasplantes de de vivo incompatibles, con la aplicación de tratamientos que permitan salvar las barreras inmunológicas, se objetivan resultados en general menos satisfactorios y mucho más costosos que en el caso del donante vivo compatible.

Si los donantes vivos están suponiendo una valiosa y creciente fuente de órganos, los trasplantes cruzados optimizan ese recurso al permitir que una persona que necesita un riñón y que cuenta con un donante que le es incompatible, pueda intercambiarse el órgano con otra pareja que está en las mismas circunstancias. Así,

si el donante de la pareja A es compatible con el receptor de la pareja B y el donante de la pareja B es compatible con el receptor de la pareja A, se intercambian los órganos de  donante-receptor para poder llevar a cabo trasplantes satisfactorios.

Pero si la búsqueda de un órgano compatible ya supone un desafío organizativo, el reto se complica cuando se trata de un trasplante renal cruzado y más aún cuando se lleva a cabo entre diferentes países.

En tales casos, además de la coordinación entre los equipos médicos de los dos hospitales participantes que intercambian los riñones, resulta clave la coordinación de las respectivas organizaciones nacionales de trasplante, siendo la extracción y el traslado de dichos órganos un momento clave. De este modo se realizó el primer trasplante cruzado internacional en el 2018 con participación de Fundació Puigvert.

El programa de trasplante renal cruzado es una de las modalidades de trasplante renal de donante vivo que junto con la ONT se impulsó desde Fundació Puigvert, realizándose el primero en nuestro país en el 2009. Desde entonces, dentro del programa nacional, se han realizado casi 300 trasplantes cruzados, 32 de ellos en la Fundació, que junto con el Hospital Clínic de Barcelona es uno de los centros más activos en este ámbito.

El uso de técnicas quirúrgicas cada vez menos invasivas y el estudio y cuidado del donante (antes, durante y después de la intervención) han permitido potenciar este tipo de trasplantes, dado que las posibles complicaciones para el donante han disminuido considerablemente y en la actualidad la extracción renal de vivo se considera un procedimiento de bajo riesgo.

Encadenados y altruistas

Desde hace pocos años, a los trasplantes cruzados nacionales se sumaron los internacionales, gracias al desarrollo por parte de la ONT del Programa Internacional de Trasplante Renal Cruzado entre los países que integran la Alianza de Trasplantes del Sur (España, Francia, Italia, Portugal, República Checa y Suiza).

El objetivo, claro está, es aumentar las posibilidades que tienen las parejas de encontrar un donante compatible y poder intercambiar los órganos de sus donantes. Cuantas más parejas participen en él y mayor sea su heterogeneidad genética, mayores son las opciones de hacer efectiva la donación y el intercambio renal.

Lógicamente, se requiere una rigurosa coordinación y continua actualización informática de los datos registrados entre las organizaciones de trasplante y los centros trasplantadores. Desde la ONT se gestionan los cruces de las parejas y las combinaciones posibles.

Dentro de estas cadenas de trasplantes de donante vivo nacionales e internacionales , Fundació Puigvert fue pionera europea en 2011 junto con el Hospital Virgen de las Nieves de Granada, realizando la primera cadena de trasplantes en nuestro país  con la participación de un  donante altruista, que fue protagonizada por seis personas: el donante altruista, dos parejas donante-receptor y finalmente un receptor en lista de espera para donante fallecido.

El trasplante en cadena con donante altruista, o ‘buen samaritano’, implica también un intercambio de órganos entre personas que no se conocen, pero se diferencia esencialmente en que el número de personas beneficiadas puede llegar a multiplicarse por diez gracias a esa donación altruista.

La cadena se inicia con la donación del ‘buen samaritano’ al receptor de una pareja. A su vez, el donante de esta pareja dona su riñón al receptor de una segunda y así sucesivamente hasta agotar todas las posibilidades de intercambio. El donante de la última pareja, por su parte, dona su riñón a un receptor de la lista de espera, al que tampoco conoce.

“Hay personas de gran corazón", dice la Dra. Facundo, "que para ayudar a los demás optan por hacer una donación renal en lugar, por ejemplo, de dedicar su tiempo al trabajo para una ONG de África”.

Estados Unidos fue el primer país del mundo en realizar una cadena de trasplante en 2006. Hasta la fecha, la cadena más larga realizada consta de 18 personas trasplantadas. El Dr. Alberto Breda, Jefe del Equipo Quirúrgico de Trasplante de la Fundació, trabajó durante seis años en la Universidad de California en Los Ángeles, donde se realizaron algunas de las primeras cadenas de trasplante del mundo.

Según explicó Breda, un punto importante de la primera cadena de trasplantes realizada en España fue que por primera vez fueron los riñones los que se desplazaron y no los pacientes, algo que ahora es lo normal. “En Estados Unidos demostramos que los pacientes prefieren operarse con el equipo médico que los ha estado tratando desde el principio y que les beneficia poder estar con sus familias y personas queridas durante la intervención y los días de postoperatorio."

"Por otro lado, el tiempo de isquemia fría, es decir, el tiempo que pasa entre que el riñón se extrae del donante y se coloca en el receptor, puede ser de hasta diez horas en el caso de trasplante renal entre vivos sin afectarse los resultados, por lo que el hecho de que viajen los riñones no disminuye la calidad del injerto”. Y concluía que:

"la cadena de trasplante renal permite aumentar exponencialmente los trasplantes renales entre vivos a la vez que hace disminuir la lista de espera. Si hay un donante incompatible, esto ya no es un problema”.

La experiencia de la Fundació Puigvert y su prestigio como centro de referencia, la han convertido asimismo en centro acreditado de formación. Desde 2004 organiza un curso anual de Formación en Trasplante Renal de Donante Vivo, auspiciado por la ONT y por la Organización Catalana de Trasplante (OCATT). En ellos se abordan desde la situación actual del trasplante renal y experiencias personales de donantes y receptores a aspectos psicológicos en torno a la donación-recepción o las técnicas quirúrgicas, como el trasplante renal robótico.