Litiasis
Piedras en el riñón
La litiasis, cálculos renales o piedras en el riñón, afectan al 10-15% de la población. La dieta, los genes y otros trastornos metabólicos son los principales responsables. Aunque dolorosos, hoy día hay terapias y cirugías poco invasivas que los alivian, remedian y previenen.
La Fundació Puigvert dispone de los mejores expertos y tecnologías para su correcto diagnóstico y tratamiento.
La Fundació Puigvert dispone de una de las colecciones más originales del mundo: es la que atesora la Dra. Silvia Gràcia García, Directora del Laboratorio de Litiasis, una calculoteca con unas 50.000 piedras renales de diversos tamaños, formas, composiciones y colores.
Con 22 años de experiencia casi exclusiva en esta singular mineralogía y 30.000 cálculos analizados, la Dra. Gracia adivina qué tipo de piedra le han pasado a su laboratorio; y eso que se han catalogado unas 80 especies cristalinas distintas y 65 moléculas implicadas en la formación de cálculos renales. Tan diminutos como un granito de arena o tan grandes como una pelota de golf; lisos, rugosos, picudos, dentados, oblongos o trapezoidales. “Tengo uno de casi 800 gramos; debía de ocupar toda la vejiga; ahora afortunadamente los que vemos son pequeños”.
Existen seis subtipos distintos de piedras, siendo las más frecuentes las de oxalato cálcico (más del 80%) -monohidratada o dihidratada- seguidas de las de ácido úrico y fosfato de calcio; otras menos habituales se componen de cistina, estruvita o silicatos.
Con una prevalencia en la población del 10 al 14%, la litiasis -la formación de piedras en el riñón según su significado etimológico- es una enfermedad más frecuente de lo que se piensa: “¿Quién no conoce a un amigo o familiar con este problema?”, pregunta la doctora Gràcia.
Esporádicas o crónicas
Su origen se encuentra en las diminutas sustancias sólidas que navegan en la orina como desechos digestivos. En algunos casos cristalizan alrededor de un pequeño núcleo; si son pequeñas bajan por el tracto urinario y son expulsadas; si son algo mayores se quedarán alojadas en el riñón, en la vejiga o en los conductos urinarios.
Además de los efectos sobre la funcionalidad del riñón, pueden desencadenar un cólico nefrítico, uno de los dolores más intensos que se conocen, cuando un cálculo desciende por el uréter.
La mitad de las personas que han expulsado una piedra volverán a fabricar otra u otras a los pocos años. “En la Fundació atendemos alrededor de un millar de casos al año; hay personas con dos cálculos al mes y otras con quince”.
Hasta en un 60% de los casos los pacientes con litiasis tendrán un único episodio de cólico nefrítico que no se repetirá nunca más y no dejará secuelas. Aquellos con litiasis urinaria crónica requerirán múltiples intervenciones para solucionar los episodios que vayan surgiendo.
Las pruebas que confirman la existencia de un cálculo urinario son la radiografía simple de abdomen y la ecografía reno-vesical. A veces es preciso refinar el estudio con una tomografía (TC) abdominal o con urografía intravenosa, que permiten una mejor visualización del tamaño y localización de los cálculos. Análisis de sangre y orina ofrecen más pistas sobre los riesgos y los pronósticos.
Signos de alerta
La sobresaturación de sales o solutos en la orina, en especial cuando ésta es escasa, acostumbra a ser el mecanismo principal para la formación de la mayoría de cálculos. “Un cálculo renal es un signo de que pasa algo”, explica la doctora Gràcia. “Muchas veces se deben a malos hábitos nutritivos, como exceso de proteínas cárnicas o de alimentos procesados, y a una baja ingesta de líquidos; por eso es un problema que en nuestros días va en aumento”.
Existen sin embargo otras causas, como una diabetes mal controlada: “En diabéticos los cálculos ocurren tres veces más que en una persona sana”. E influyen otros factores metabólicos como la obesidad, la hipercolesterolemia, la gota o la hipertensión. Menos estudiadas son las litiasis producidas por fármacos, por ejemplo “con los que se emplean para la colitis ulcerosa; pueden precipitar la formación de piedras o modificar la fisiología”.
No faltan los factores genéticos: “Un grupo poco frecuente es el de la cistinuria que afecta al 1% de los litiásicos”, añade el Dr. Oriol Angerri, jefe de la Unidad de Urolitiasis de la Fundació. “Forman cálculos por acumulación del aminoácido cistina”. Cuando la litiasis aparece en los niños, “puede haber causas genéticas en el 13-14% de los casos”, precisa la Dra. Gràcia. Y el Dr. Angerri completa el abanico de posibles causas con las infecciones urinarias -más frecuentes en las mujeres- y hasta el estrés, “que produce litiasis de oxalato monohidratado”.
Cada subtipo tiene sus propios factores predisponentes, como las disfunciones del metabolismo del calcio y el oxalato en la litiasis de oxalato de calcio, abuso de la carne en la dieta en la litiasis de ácido úrico, o la infección de orina en la litiasis de fosfato amónico-magnésico (estruvita). Hay sin embargo casos en los que la ciencia actual se siente incapaz de encontrar las causas.
Beber agua, primera paso de la prevención
Salvo cuando intervienen factores genéticos, cuadros metabólicos complejos u otros de difícil diagnóstico, la prevención es sencilla: beber agua, esos dos litros diarios que tanto recomiendan los médicos. “Pero a veces lo más sencillo es lo más difícil”, comenta el doctor Angerri. “Por eso en los países más calurosos hay más incidencia de litiasis: sufren más los efectos de una pobre hidratación, muchas veces por escasez de ese líquido tan vital”.
Y, junto a la insistencia en beber agua y en seguir una dieta mediterránea, corrige un error frecuente: no hay que dejar de tomar lácteos y sus derivados, pues, aunque suene contraintuitivo por su contenido en calcio, se ha comprobado que no tomarlos facilita la formación de nuevas piedras.
Más de 1500 casos anuales
Junto a la circuncisión o la trepanación, la talla o sondaje vesical es una de las intervenciones médicas más antiguas que se conocen. El griego Hipócrates ya describió la litiasis y el cólico nefrítico en el siglo IV antes de Cristo y el romano Celso, en el siglo primero de nuestra era, se refirió a la litotomía perineal para alcanzar y extraer las piedras de la vejiga. El progresivo desarrollo de la anestesia, la antisepsia, la endoscopia y otros avances en los siglos XIX y XX fueron consolidando el abordaje, cada vez menos invasivo y seguro, de la enfermedad litiásica.
Uno de los tratamientos más usados hoy en día es la litotricia extracorpórea por ondas de choque. En los años setenta del siglo pasado, Eisenberger y Chaussy, de la Universidad alemana de Múnich, fueron los pioneros en la construcción y experimentación de un litotritor capaz de fragmentar cálculos renales sin lesionar los tejidos vecinos. En 1982 se inauguró en el Hospital Universitario de Múnich la primera Unidad de Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque.
“En la Fundació Puigvert aplicamos la litotricia, con sedación simple, en unos 1.000-1.200 casos anuales”, cuenta el doctor Angerri. “En personas donde no es posible, por tener piedras de mayor tamaño, acudimos a los tratamientos quirúrgicos, básicamente tres: ureteroscopia semirrígida para piedras alojadas en el uréter que las fragmentamos con láser y luego extraemos los trocitos; la ureteroscopia flexible para cálculos pequeños intrarrenales, en la que usamos un endoscopio flexible para explorar las cavidades del riñón y disolver las piedras con láser; y finalmente, la nefrolitotomía percutánea para piedras mayores de dos centímetros, como los cálculos coraliformes; en esta cirugía puncionamos el riñón a través de la piel, zona lumbar, dilatamos e introducimos una vaina de acceso; por ahí rompemos la piedra con láser y extraemos los trozos”.
Su unidad practica unos 300-350 casos al año de las dos primeras intervenciones y 150-200 de cirugía percutánea.
Tecnología y tratamientos de vanguardia
En la Unidad de Litiasis de la Fundació emplean los láseres de mayor potencia que existen en el mercado y que permiten una fragmentación muy rápida de las piedras.
Igualmente, la Fundació, gracias a su Unidad de Urología Pediátrica, es pionera en la utilización de técnicas mínimamente invasivas, como la tecnología láser, para tratar las litiasis en edad pediátrica y en la adolescencia.
La Fundació Puigvert fue el primer hospital español en disponer de todos los láseres existentes en el mercado para tratar patologías urológicas, entre ellas la litiasis, lo que facilita un abordaje adaptado a cada patología y paciente. Fue asimismo pionera en la utilización de esta tecnología, hace más de 25 años, con el láser de neodimio.
En diciembre de 2020, fue de las primeras en España en adquirir el láser de tulio, de energía continua, uno de los dispositivos más potentes y con mejores resultados, especialmente en tumores. Por su parte, el láser de holmio es pulsátil y permite, mediante ondas de choque, la fragmentación de elementos como las piedras renales.
El Dr. Angerri indica que en ocasiones se puede prescindir de la cirugía: “Existen algunos fármacos que previenen la formación de cálculos, como la metionina para cálculos de origen infeccioso o el citrato potásico para los de oxalato cálcico; y los de ácido úrico radiotransparentes o los de cistina se pueden disolver alcalinizando la orina, es decir, subiendo el pH, con citrato o bicarbonato”.
Además de alfabloqueantes y alopurinol para algunos subtipos, los diuréticos tipo tiazida reducen la expulsión de calcio por orina (hipercalciuria). Y en la litiasis de fosfato amónico magnésico (estruvita), debida a una infección de orina, hay que acudir a los antibióticos para evitar que el cálculo reaparezca.
El jefe de la Unidad de Urolitiasis precisa que, si bien la mayoría de las piedras se expulsan espontáneamente, con más o menos dolor o hematuria (sangrado), en algunos casos se puede acelerar o aliviar esa expulsión mediante catéteres en doble J que dilatan las vías urinarias y drenan la orina.
Si bien hasta no hace muchos años los cálculos se tiraban pues se pensaba que su estudio no aportaba ninguna utilidad los que se extraen ahora se analizan meticulosamente, pues sus características orientarán sobre su origen y sobre su prevención.
“Son piezas de biopsia”, afirma la Dra. Gràcia. “El cálculo es el verdadero testimonio de las alteraciones responsables de su aparición. Su estudio nos aporta información irremplazable sobre las causas de su formación, las condiciones de su nucleación, de su crecimiento, sobre la actividad reciente o antigua de la litiasis y sobre la existencia de procesos litogénicos particulares”.
Así, la presencia mayoritaria de oxalato cálcico monohidratado orienta hacia la existencia de una hiperoxaluria, la de oxalato cálcico dihidratado hacia una hipercalciuria, la de ácido úrico hacia un aumento de la acidez urinaria y/o hiperuricosuria.
A su laboratorio le corresponde analizar las piedras que extraen los cirujanos, el llamado estudio morfoconstitucional. “Combinamos la microscopía estereoscópica y el estudio de infrarrojos; es el mejor método de análisis, el más coste-efectivo; un modelo vigente desde hace años y difícil de superar por otros tipos de examen”.
Una primera fase del análisis correcto en un paciente con litiasis se centra en las pruebas de sangre y orina que ayudan a distinguir si el calcio está demasiado alto o si existe una enfermedad endocrina.
“Como centro de alta especialización disponemos de los mejores estándares de calidad”; de ahí que con frecuencia reciban muestras de otros hospitales para su análisis.
Para el seguimiento de los pacientes recurren en una segunda fase al análisis de los cristales que aparecen en la primera orina matutina; el análisis de los cálculos con microscopía completa el circuito. “Tener el ojo entrenado", concluye la doctora Gràcia, "es una garantía de calidad, casi mejor que la inteligencia artificial aplicada al reconocimiento de imágenes, algo que quizá llegue en el futuro, pero que por sí sola nunca será suficiente”.
