Salud sexual e infertilidad masculina

Pioneros en la promoción de la salud sexual y reproductiva del hombre

Por su rol maternal, las mujeres acuden regularmente al ginecólogo. No ocurre lo mismo con los varones: para ellos el andrólogo es una figura desconocida a pesar de que su implicación en la salud sexual y reproductiva es idéntica a la de las mujeres.

Chequear y prevenir los defectos y trastornos de la salud sexual y reproductiva del hombre durante todas las etapas de la vida es un reto de la Fundació Puigvert como centro de referencia en salud masculina.      

Muchos varones desconocen que la Andrología es la especialidad que se encarga del estudio, diagnóstico y tratamiento de la función sexual y reproductiva masculina. Por ello, y conscientes de su importancia, la Fundació Puigvert, único hospital monográfico del país especializado en Urología, Nefrología, Andrología y Medicina Reproductiva, tiene como misión sensibilizar sobre la importancia de la salud urogenital, sexual y reproductiva del varón durante todas las etapas de la vida.

Hay un motivo acuciante: de los 30.000 hombres tratados médica o quirúrgicamente por los especialistas de Andrología y Urología de la Fundació Puigvert, la gran mayoría acuden debido a un problema existente; rara vez para un chequeo o consulta preventiva.

Los orígenes de la Andrología

De la mano del Dr. Josep Maria Pomerol Serra, la Fundació creó en 1961 una Sección de Andrología que en 1968 se convertiría en Servicio. Desde ahí se promovió la constitución del Comité Internacional de Andrología, para impulsar la expansión y el conocimiento sobre temas de reproducción y sexualidad masculina.

Entre otros cometidos, el Servicio de Andrología de la Fundació efectúa:

• Cirugía de la contracepción masculina (vasectomía)
• Recanalización de los conductos espermáticos por microcirugía
• Diagnóstico y tratamiento de la disfunción eréctil
• Diagnóstico con técnicas ecográficas (Doppler color) de las erecciones nocturnas
• Implantación quirúrgica de prótesis peneanas
• Diagnóstico y tratamiento de patologías genitales
• Diagnóstico de las disfunciones de la eyaculación
• Corrección quirúrgica de la incurvación del pene y de la ectopia testicular(desplazamiento o mala ubicación de los testículos)
• Colocación de prótesis de testículo y cirugía reparadora genital
• Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad

Muchos varones desconocen en cambio que la Andrología es la especialidad que se encarga del estudio, diagnóstico y tratamiento de la función sexual y reproductiva masculina

Estudio andrológico

La infertilidad masculina, esto es, la incapacidad de una pareja de conseguir gestación a término después de más de un año sin utilizar ningún método contraceptivo y manteniendo relaciones sexuales normales, es uno de los principales problemas que abordan los andrólogos de la Fundació Puigvert.

“Se estima que la infertilidad afecta a un 15% de las parejas en edad reproductiva”,

indica el Dr. Lluis Bassas, Jefe del Laboratorio de Seminología y Director del Banco de Semen de la Fundació. “En la mitad de esos casos hay un componente masculino; hay impedimentos femeninos y también mixtos -masculinos y femeninos- que se combinan, más un porcentaje notable de causas desconocidas”.

Por medio de una evaluación andrológica especializada se pueden identificar muchas de las alteraciones del sistema reproductivo, enfermedades generales y endocrinas o genéticas responsables de la infertilidad masculina.

“Hay causas frecuentes que forman parte del estudio rutinario genético del varón infértil”, añade Bassas. Y cita el síndrome de Klinefelter, alteraciones en el cromosoma Y y pérdidas de material genético. “En los últimos años ha habido una riada de estudios en este ámbito, pero una sola alteración genética no sirve de mucho por su limitado alcance. Quizá dentro de dos o tres años dispongamos de paneles de genes orientados a la infertilidad, genes responsables por ejemplo de la morfología y el movimiento de los espermatozoides”.

Sin espermatozoides

En esta línea, un estudio internacional y multicéntrico dirigido por la Fundació Puigvert y publicado en julio de 2022 en la revista American Journal of Human Genetics ha descubierto que

un 7% de los hombres con azoospermia tienen mutaciones en el cromosoma X. La azoospermia -ausencia de espermatozoides- afecta al 1% de la población masculina.

El 25% de los casos de azoospermia se deben a factores genéticos conocidos, el 35% tienen un origen no genético y el 40% restante son casos idiopáticos, es decir, sin causa conocida.

Infertilidad idiopática

Además del historial médico y reproductivo la evaluación completa de la infertilidad masculina implica:

• identificar alteraciones de la fertilidad potencialmente corregibles
• detectar disfunciones
• orientar sobre las posibles alternativas (donante de semen, adopción)
• diagnosticar patologías que afecten a la salud sexual del paciente
• informar de anomalías genéticas transmisibles a la descendencia.

La infertilidad masculina es una patología compleja, en el sentido de que su patogenia y evolución dependen de la combinación de características constitucionales (genéticas) y otros factores patológicos más fácilmente detectables mediante diagnóstico clínico.

Aunque se haga un estudio clínico exhaustivo, aproximadamente la mitad de los casos no tienen una causa conocida en la actualidad (infertilidad idiopática).

Por tanto, el futuro de la investigación en andrología reproductiva, a corto y medio plazo, se dirige a mejorar el conocimiento de las bases genéticas de la infertilidad.

El seminograma analiza la cantidad, movilidad y aspecto morfológico de los espermatozoides de un eyaculado. Los resultados obtenidos pueden sugerir otros estudios complementarios: hormonales, inmunológicos, cromosómicos y genéticos, estudios bacteriológicos de semen y orina, ecografías del sistema genitourinario y de la próstata, eco-Doppler del cordón espermático y biopsia testicular. Todo ello orientará sobre las posibles opciones terapéuticas.

En ocasiones se aplicarán tratamientos médicos o quirúrgicos y en otras se ofrecerán técnicas de reproducción asistida como la inseminación intrauterina (IAC) o la  fecundación in vitro con microinyección espermática (FIV-ICSI).

El tratamiento quirúrgico se aplica para la corrección del varicocele (varices del cordón espermático), para desobstruir la vía seminal, mediante técnicas de microcirugía o para recuperar espermatozoides directamente del testículo.

Algunos déficits hormonales se corrigen administrando la hormona correspondiente; las infecciones de la vía seminal se tratan con antibióticos y, en algunos casos, otros tratamientos menos específicos (antioxidantes, antiinflamatorios, etc.) pueden mejorar la calidad seminal.

Calidad seminal

Ante algunos informes un tanto alarmistas sobre el deterioro del semen, Bassas se muestra algo escéptico. “No niego que pueda haber un descenso de la calidad en algunos parámetros de poblaciones concretas, pero veo dos objeciones: tales informes se remontan a hace 30 o 35 años, un periodo escaso para emitir juicios fiables, y por otro lado, puede que bajen en ocasiones las concentraciones de semen pero eso no significa que empeore la fertilidad, pues la cantidad de espermatozoides sigue siendo más que suficiente; no repercute en la fecundidad de los varones”.

Sin embargo, la calidad y cantidad seminal es un indicador de salud y longevidad.

“Los diabéticos o enfermos del hígado tienen peor calidad; el control de las enfermedades crónicas es por tanto esencial para mejorar esa calidad”.

Hay indicios de que algunos alimentos, y la dieta mediterránea, evitan el deterioro, mientras que el tabaco, el alcohol y algunas drogas lo aceleran, “pero en ningún caso se observan efectos llamativos”. Algunos fármacos como los quimioterápicos alteran esa fertilidad, produciendo a veces esterilidad, “y hay otros, como los anticuerpos monoclonales para enfermedades autoinmunes o los antivirales, de los que apenas sabemos nada de su relación con la calidad seminal”.

En vista de los perjuicios de la quimioterapia y radioterapia sobre los órganos y células reproductoras,

hace 40 años se empezó a ofrecer a los pacientes con cáncer la posibilidad de congelar el semen.

“Ahora, en la Fundació, atendemos en esta línea a unos 250 pacientes oncológicos al año, cifra que ha ido subiendo a medida que los oncólogos ganaban en sensibilidad hacia este problema”, afirma Bassas.

Banco de semen

En los casos de infertilidad donde los tratamientos médicos o quirúrgicos no dan resultado, o no se pueden aplicar, las técnicas de reproducción asistida con donantes pueden conseguir el bebé deseado. “En nuestro banco de semen conservamos ahora unas 20.000 dosis”, explica Bassas.

Desde su creación en 1986, se han registrado unos 1.500 nacimientos.

“Hasta hace unos quince años había muchas inseminaciones a mujeres de maridos infértiles, con azoospermia o defectos graves; se seguían los ciclos naturales de ovulación. Ahora se hacen inseminaciones con ciclos estimulados y selección de espermatozoides en el laboratorio, en especial a mujeres solteras o parejas lesbianas”.

Erecciones frágiles

La disfunción eréctil, que puede afectar en torno al 15% de hombres de entre 25 y 70 años, es otra de las principales causas de consulta en el Servicio de Andrología de la Fundació. Esa incapacidad de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme para una relación sexual satisfactoria puede tener una causa física, como una enfermedad o una lesión, o derivarse de efectos secundarios de medicamentos como antidepresivos o antihipertensivos.

La etiología vascular es la más habitual. Cualquier trastorno que lesione los nervios o que deteriore el flujo de sangre al pene puede causarla. Y, lógicamente, el estrés, la ansiedad, la fatiga, el tabaquismo y el alcoholismo, y otros factores psicoemocionales de relación de pareja contribuyen a ella. La incidencia aumenta con la edad:

Alrededor del 5 por ciento de los hombres de 40 años de edad y entre el 15 y el 25 % de los hombres de 65 años de edad experimentan disfunción eréctil.

Además de la revolución que llegó con los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo-Viagra), existen otros tratamientos: desde cirugías de revascularización y ligaduras venosas a implantes peneanos, sustancias hormonales, inyecciones transuretrales de determinados fármacos, terapias conductuales y cambios en el estilo de vida, desde la dieta al ejercicio.

En la Fundació Puigvert se investiga con un modelo animal de disfunción eréctil  así como en los mecanismos de lesión endotelial y en la disfunción eréctil producida por diferentes situaciones, sustancias o cirugías. El objetivo es identificar estrategias para prevenir la aparición de este trastorno, o mitigarlo, y trasladar los resultados a la práctica clínica.

Todo ello -investigación, prevención, asistencia- en un marco de cuidado integral que mira al hombre, infértil o con disfunción, en cuanto persona y con todas sus circunstancias.

“El enfermo no es el semen o los genes, sino ese hombre concreto, al que hay que estudiar y tratar los problemas que tenga”, concluye el Dr. Bassas. “Quizá esta cultura interna es lo que nos diferencia de otros centros y especialistas”. 

Prevención y educación

Una cultura interna que insiste en la prevención y en la educación en salud. El Dr. Álvaro Vives Suñé, andrólogo y jefe de la Unidad de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) de la Fundació, apunta que por ejemplo “entre los más jóvenes es imprescindible difundir campañas educativas y de sensibilización sobre la importancia de realizar controles o chequeos de las ITS para prevenir enfermedades que puedan comprometer su salud, global y sexual”.

En medio de una sociedad hipersexualizada, “hay falta de educación sexual y cada vez más desinformación”, advierte.

“Todas las ITS están disparadas: sífilis, gonorrea, herpes, verrugas genitales, virus del papiloma humano y hasta el linfogranuloma venéreo que parecía erradicado pero del que ahora estamos viendo 200 o 300 casos al año en nuestro país; y es una infección grave”.

En este escenario, el VIH es quizá lo menos preocupante, “pues está bastante controlado”.

Las relaciones cada vez más precoces, el aumento de parejas sexuales, el uso insuficiente del preservativo, el sexo oral, las redes sociales, los viajes, la falta de síntomas en algunas infecciones y el hecho de que la mayoría sean por ahora fácilmente curables son factores que abonan ese aumento de las ITS.

“Hay personas que, como toman fármacos profilácticos contra el VIH, creen que están protegidas, y algunas mantienen hasta quince o veinte contactos distintos al mes, un espléndido caldo de cultivo para que las ITS se sigan transmitiendo. Y una clamidia puede causar infertilidad, y un papiloma humano puede conducir a un cáncer”.

Los últimos datos del Ministerio español de Sanidad indican que entre 2016 y 2019 las ITS crecieron un 160% en mujeres y un 114% en varones.

El Dr. Vives se queja de que la pandemia ha relajado los programas sanitarios de declaración de infecciones: “Antes hacíamos declaraciones numéricas de todas ellas; ahora solo de las enfermedades obligatorias. Por eso, de muchas infecciones como el herpes o las verrugas genitales no queda constancia en los registros”.

Y añade que en las ITS es esencial el seguimiento de los contagios para romper las cadenas de transmisión.

Vacuna contra el VPH para hombres jóvenes y adultos

Seguimiento, educación sexual, “que no consiste solo en poner preservativos a penes de colores como se hace en los colegios”, y diagnóstico temprano con chequeos preventivos cuando han existido prácticas de riesgo. “Las pruebas no son agresivas; basta muchas veces con una muestra de orina”. Y llamadas a la responsabilidad: “Hay pacientes que vienen seis veces al año con alguna infección”.

Hay quizá ahora una mayor sensibilidad entre los adolescentes que entre los adultos, y se está superando la estigmatización social y la vergüenza individual que causaban las enfermedades venéreas. Pero no basta.

La vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) llegó bien a las chicas adolescentes a partir de 2008, por su mayor riesgo de cáncer de cérvix, pero ha costado más tiempo introducirla en los varones, a pesar de que el número de hombres con patología grave derivada del VPH está superando al de mujeres.

“Lo ideal sería vacunar a los chicos antes de la primera relación sexual”, aconseja el Dr. Vives. Es uno de los virus más extendidos en todo el mundo y afecta a un 80% de la población sexualmente activa.

La infección por el VPH, que es el segundo carcinógeno en importancia después del tabaco, además de verrugas genitales provoca también cáncer de orofaringe, que ha aumentado considerablemente en hombres en los últimos años debido sobre todo al sexo oral. Igualmente, causa cáncer anal, que también ha aumentado -sobre todo en el colectivo homosexual- y ha llegado a alcanzar en este grupo una incidencia equivalente a la del cáncer de cérvix en la población femenina que permanece al margen de los programas de detección precoz.

Y frente al mayor riesgo de las mujeres de contraer VPH en la franja de entre los 18 y los 29 años, en los hombres este riesgo existe a lo largo de casi toda su vida.

Al igual que en otras patologías renales y urológicas, la especialización andrológica ha convertido a la Fundació Puigvert en referencia autonómica y nacional para problemas complejos de infertilidad, la disfunción eréctil y la salud sexual masculina.