Incontinencia urinaria

Desde el esfínter artificial a tratamientos posparto

Para sobrevivir en el inhóspito y desértico planeta Arrakis (uno de los escenarios de Dune, la aclamada novela de ciencia-ficción de Frank Herbert), los nativos fremen visten unos destiltrajes que recubren todo el cuerpo y recuperan la humedad perdida por la orina o el sudor convirtiéndola en agua potable. Desde hace años, ya fuera de la ficción, la NASA y otras agencias espaciales investigan varios métodos, algunos ya funcionales aunque aún imperfectos, para purificar y reciclar las aguas residuales, como la orina de los astronautas.

En los seres humanos, la orina normal suele ser un líquido transparente o amarillento que contiene un 95% de agua, un 2% de sales minerales y un 3% de urea y ácido úrico. Cerca de la mitad de los sólidos son urea, el principal producto de degradación del metabolismo de las proteínas. El resto incluye nitrógeno, cloruros, cetosteroides, fósforo, amonio, creatinina y ácido úrico.

La función del aparato urinario, formado por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra, es eliminar las sustancias tóxicas que contiene la sangre y que no han sido suficientemente limpiadas en los pulmones. 

En ausencia de problemas, el organismo necesita expulsar líquidos cuatro o cinco veces al día; tarda una media de 20-30 segundos para completar cada micción. Al día se eliminan unos 1,5 litros -540 al año-, el contenido de 120-130 bañeras.

La central depuradora

Los riñones son la central depuradora. Con forma de habichuela, pesan unos 150 gramos cada uno y miden aproximadamente 12 cm de longitud, 6 de anchura y 3 de espesor. A pesar de sus pequeñas dimensiones, poseen una robusta constitución gracias al millón de vasos sanguíneos y a los 20 km de pequeñas tuberías destinadas a la filtración de la orina.

Casi un litro de sangre los atraviesa cada minuto (1.700 litros diarios), cuyos desechos líquidos se van almacenando en la vejiga. Esta tiene una capacidad media de 300 centímetros cúbicos pero sus terminaciones nerviosas realmente avisan alrededor de los 150 ml (primera sensación de vejiga llena) y, a partir de los 350 y 500 ml, estimulan un deseo fuerte de orinar.

La micción provoca en ocasiones un agradable escalofrío o síndrome de convulsión post-micción. Según parece, esta reacción se deriva del sistema nervioso simpático que controla la función de la vejiga y la liberación de catecolaminas, implicadas en la presión arterial.

Esa sensación psicosomática de alivio puede convertirse sin embargo en un continuo calvario cuando por diversas razones patológicas el control normal de las funciones urinarias sufre algún percance. La incontinencia urinaria es el más frecuente.

La pérdida involuntaria de orina es la tercera enfermedad que mayor pérdida de calidad de vida provoca, tan solo por detrás de las patologías mentales y los problemas cardiovasculares graves. 

Según los datos del Observatorio Nacional de la Incontinencia, afectaría en España a unos seis millones de personas. Su prevalencia varía en función de la edad y el sexo: hasta el 80% en mayores de 85 años y más habitual en la mujer (24%) que en el varón (15,8%).

Mucha gente piensa que, cuando aparece, no hay mucho que hacer; que los esfínteres se han deteriorado irreversiblemente y que hay que empezar a comprar pañales.

Tipos de incontinencia

Sin embargo, la experiencia de la Fundació Puigvert recuerda que es un trastorno que, en algunos casos, tiene solución.

“A pesar de afectar a un gran número de personas, la incontinencia está infradiagnosticada. Se estima que un tercio de las personas afectadas no buscan ayuda profesional, porque piensan que tener pérdidas a cierta edad es normal, o les da vergüenza hablar de ello”,

explica el Dr. Carlos Errando, jefe de la Unidad de Urología Funcional y Femenina de la Fundació, que acumula una experiencia clínica de tres décadas. Ese infradiagnóstico, el retraso en comunicar la disfunción, hace que el problema vaya empeorando y que limite el alcance de las opciones terapéuticas.

Existen 5 tipos principales de incontinencia urinaria persistente:

• incontinencia de esfuerzo por cierre defectuoso del esfínter, cuando los escapes se producen al reír, toser, estornudar o hacer ejercicio, entre otras circunstancias
• incontinencia de urgencia, cuando la necesidad de ir al baño es tan intensa que no permite llegar a tiempo
• incontinencia urinaria mixta, una combinación de las dos anteriores
• incontinencia por rebosamiento, consecuencia de la obstrucción urinaria, y la derivada de una fístula, orificio en la comunicación vejiga-vagina
• incontinencia derivada de una fístula, que es un orificio de comunicación entre la vejiga y la vagina, normalmente a consecuencia de una cirugía o un parto instrumentado
• incontinencia funcional, por no poder llegar a tiempo al baño debido a algún impedimento físico o mental, como una artrosis grave

“La vejiga hiperactiva, por ejemplo, no se relaciona con un mal cierre del esfínter sino con la hiperactividad del órgano, que sufre espasmos incontrolables”, precisa el Dr. Errando. Cita también el envejecimiento de las estructuras urinarias, los problemas derivados de la hiperplasia de próstata o de la cirugía de próstata en varones, y las incontinencias neurológicas, que afectan tanto a la vejiga -la llamada vejiga neurógena- como al esfínter y que pueden deberse al Parkinson, a un ictus, a la compresión medular o a un tumor, entre muchas otras causas.

La diferencia entre estos tipos requiere un diagnóstico cuidadoso para poder seleccionar el tratamiento más adecuado para cada paciente. La Fundació Puigvert realiza todos los tratamientos respaldados por la literatura científica, tanto en mujeres como en hombres.

En caso de resignación o descuido, los efectos sobre la calidad de vida son muy notables. La vida de un afectado puede quedar secuestrada por la incontinencia.

“Lo más común es que perjudique la calidad del sueño, porque se tienen que levantar a orinar varias veces durante la noche, pero también puede interferir en la vida sexual e, incluso, en el desempeño del trabajo, sobre todo en aquellos empleos que requieren algún tipo de esfuerzo físico" ,

explica el Dr. Errando. "Además, no podemos perder de vista su efecto sobre la autoestima por el mal olor, las manchas, la necesidad urgente de encontrar un baño, etc.”.

Hombres y vergüenza varonil

Si bien en el colectivo femenino hay más sensibilidad y menos vergüenza sobre este problema, uno de cada cuatro hombres mayores de 40 años sufre pérdidas de orina; sin embargo, más de la mitad de ellos omiten la cuestión cuando van al médico.

“Es importante consultar a un urólogo para que establezca el diagnóstico y seleccione el mejor tratamiento. En la Fundació Puigvert, por ejemplo, aplicamos cinco tipos diferentes de cirugía para este problema", apunta el Dr. Errando.

"Muchos hombres, por ejemplo, desconocen la existencia del esfínter artificial o de absorbentes masculinos y, en su lugar, algunos recurren a compresas femeninas, papel higiénico o incluso el doble calzoncillo”

En la Fundació Puigvert se trata la incontinencia urinaria masculina con tecnología avanzada basada en la implantación de los mejores sistemas protésicos disponibles, lo que permite hacer un traje a medida para cada paciente, para cada grado de incontinencia y para cada circunstancia personal concreta.

Desde el año 1990, por ejemplo, se implanta el esfínter artificial con una experiencia acumulada de más de 500 casos con seguimiento largo, “lo que nos proporciona una alta maestría en la selección de pacientes, técnica quirúrgica y manejo postoperatorio”.

Mujeres y entrenamiento del suelo pélvico

En las mujeres, los embarazos y los partos son causa frecuente de incontinencia por daño de las estructuras de soporte del sistema urinario, que también se deterioran por la menopausia y el envejecimiento natural. A veces aparecen fístulas, desgarros u orificios entre la vejiga y la vagina, que causan los escapes. Según un estudio publicado por la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS), la incidencia de incontinencia atribuible al embarazo es de un 39%, aumentando hasta un 49% en la atribuible al parto vaginal.

Ante los partos, el Dr. Errando aconseja vivamente un remedio preventivo y curativo de la incontinencia: la fisioterapia del suelo pélvico, que ayuda a fortalecer la musculatura de la pelvis y, los mecanismos ligamentosos de soporte que han podido relajarse después del embarazo y el parto. En esas sesiones de rehabilitación las mujeres entrenan dicha musculatura y mantienen el tono fisiológico de la pelvis. Pueden evitar así el paso por el quirófano.

Cuando esa fisioterapia del suelo pélvico no baste, se puede recurrir al tratamiento quirúrgico basado en corregir la presión del sistema esfinteriano.

Una solución común consiste en colocar una malla de material sintético que refuerza el sistema de cierre de la uretra. Por otra parte, ante la vejiga hiperactiva, el tratamiento conservador es farmacológico: medicamentos que frenan los espasmos del músculo y disminuyen las contracciones de la vejiga.

El Dr. Errando menciona además las inyecciones toxina botulínica en la vejiga que controlan los espasmos, y la neuromodulación, es decir, actuando sobre los nervios que controlan la vejiga, técnica similar a la de los marcapasos cardiacos.

Cifra en 300 las operaciones quirúrgicas anuales para la incontinencia que hacen en la Fundació y en unos 2.000 pacientes atendidos también al año con fármacos.

Lógicamente, y dentro de esa terapia a la medida que se desarrolla en la Fundació Puigvert, hay que manejar con habilidad las expectativas de cada paciente.

“No es lo mismo una señora de 70 años que no desea pasar por quirófano, y a la que se puede tratar con fármacos o bótox, que una chica joven que después de un parto del que resulta cierta incontinencia quiere seguir haciendo deporte y vistiendo mallas; a ella no le vale una tasa de curación del 80%”. 

En primera línea: diseño de una prenda íntima femenina

Conscientes de su prestigio nacional y europeo, los urólogos de la Fundació están en primera línea en investigación y ensayos con fármacos y cirugías para paliar la incontinencia. Han participado por ejemplo en el proyecto ‘Stop Incontinencia Urinaria’, validando una prenda íntima femenina con una estructura textil multicapa de fibra de bambú que permite retener el fluido.

El diseño y desarrollo de esta prenda se ha llevado entre la empresa Goher Textil Calella, el centro tecnológico Fitex y la Fundació Puigvert, que ha realizado el estudio de validación clínica de los prototipos con pacientes reales.

Durante la fase de validación, por el equipo de Enfermería de la Fundació Puigvert, se seleccionó una cohorte de 20 mujeres de entre 40 y 65 años que padecían incontinencia urinaria de esfuerzo con pérdidas leves.

“Pensamos que la incontinencia urinaria afecta a las mujeres a partir de los 50-65 años, pero la realidad es que se trata de una patología presente en todos los grupos de edad, con variedad en la naturaleza y gravedad de los síntomas”,

explica Esther Franquet, Directora de Enfermería de la Fundació Puigvert. Los resultados indicaron que el 95% de las participantes del estudio valoró como buena la capacidad de absorción y la transpirabilidad, el 90% la eliminación del mal olor, y tres de cada cuatro alabaron la sensación de sequedad, la buena adaptación al cuerpo y la comodidad. 

Soluciones a medida

Con más de un 70% de los ancianos institucionalizados que usan tres o cuatro pañales al día, producto que supone al año unos 340 millones de euros a las arcas sanitarias públicas españolas, cualquier medida que reduzca su impacto económico y ecológico debe estimularse y alentarse.

En Japón, por ejemplo, desde el año 2012 ya se venden más pañales para ancianos que para bebés. No hay que olvidar las dermatitis, las infecciones o las úlceras por presión que causa el uso cotidiano de los pañales. 

En esta línea, al Dr. Errando le parece tan importante desestigmatizar las vergüenzas de la incontinencia urinaria como realizar un diagnóstico precoz y seleccionar el tratamiento adecuado, que puede ir desde algo tan sencillo como usar productos de contención o modificar el estilo de vida, hasta la fisioterapia, la neuromodulación del nervio sacro, el bótox, algunos fármacos o la cirugía.

Y termina con un llamamiento a consultar en caso de necesidad con el urólogo, el especialista del sistema urinario:

“Las mujeres con incontinencia de orina acuden a su especialista en ginecología, no en urología, que es la que trata enfermedades urinarias). Aunque se trate de pérdidas leves, la incontinencia urinaria es algo que altera la calidad de vida y con un buen diagnóstico se puede tratar y encontrar una solución”.

Con la supraespecialización adquirida en sus casi 60 años de experiencia, la Unidad que dirige Errando es un referente que ofrece todas las soluciones disponibles para un problema que el envejecimiento de la población no cesa de agravar.