Litiasi

Pedres al ronyó

La litiasi, càlculs renals o pedres en el ronyó,  afecten el 10-15% de la població. Una dieta inadequada, malalties metabòliques, alteracions anatòmiques i més rarament trastorns genètics, són les causes més freqüents relacionades amb la seva aparició. Encara que dolorosos, avui dia hi ha teràpies i cirurgies poc invasives que els alleugen, remeien i prevenen.

La Fundació Puigvert disposa dels millors experts i tecnologies per al seu correcte diagnòstic i tractament.  

La Fundació Puigvert posseeix una de les col·leccions de càlculs renals més importants del món: una calculoteca amb més de 50.000 pedres o càlculs renals, recopilades al llarg de més de 60 anys.

El Laboratori de Litiasi Urinària de la Fundació Puigvert, dirigit per la Dra. Sílvia Gràcia Garcia, és un laboratori altament especialitzat pioner en la incorporació de tècniques analítiques de referència que permeten identificar en cada pacient quins són els mecanismes que han portat a la formació del càlcul. Per a això disposa de tres tipus d'estudis: l'anàlisi del càlcul urinari, els estudis en sang i orina i l'estudi dels cristalls en l'orina.

L'objectiu d'aquestes anàlisis és servir d'ajuda a l'uròleg i al nefròleg en la identificació de les causes que han propiciat l'aparició de càlculs renals que permetin instaurar els tractaments més adequats i evitar l'aparició de nous episodis.

Amb 23 anys d'experiència i més de 25.000 càlculs analitzats, la Dra. Gràcia, va incorporar en el Laboratori de Litiasi Urinària de la Fundació Puigvert l'estudi de la morfologia i composició del càlcul urinari. “Aquest tipus d'anàlisi combina la microscòpia estereoscòpica i la espectroscopía infraroja; és el millor mètode d'estudi del càlcul, el més cost-efectiu i una metodologia de referència internacional des de fa anys, difícil de superar per altres tipus d'anàlisis”.

Si bé durant molts anys els càlculs no s'analitzaven, en l'actualitat totes les societats científiques remarquen la necessitat d'analitzar les pedres de ronyó,  perquè les seves característiques i composició orientaran sobre el seu origen, determinaran el tractament més adequat i ajudaran a l'aparició de nous episodis. “Són peces de biòpsia”, afirma la Dra. Gràcia. “El càlcul és el veritable testimoniatge de les alteracions responsables de la seva aparició. El seu estudi ens aporta informació irreemplaçable sobre les causes de la seva formació, les condicions de la seva nucleació, del seu creixement, sobre l'activitat recent o antiga de la litiasi i sobre l'existència de processos litogénicos particulars”.

Existeixen sis grans grups de càlculs que se subdivideixen al seu torn en múltiples subgrups. Els càlculs més freqüents són els d'oxalat càlcic (més del 80%) -monohidratada i dihidratada- seguits dels d'àcid úric i fosfat de calci; uns altres menys habituals es componen de estruvita, cistina, fàrmacs i altres compostos.

Els estudis en sang i en orina de 24 hores són també eines de gran ajuda i necessaris per a l'avaluació metabòlica dels pacients amb pedres.

El laboratori de Litiasi Urinària de la Fundació Puigvert va incorporar fa més de 10 anys l'estudi dels cristalls en la primera orina del matí, conegut com estudi de la cristal·lúria, una prova còmoda per al pacient i que permet corregir les alteracions que donen lloc a l'aparició d'un nou càlcul i actuar per a evitar que es repeteixin. “Prevenir l'aparició de noves pedres és protegir el nostre ronyó” conclou.

Amb una prevalença en la població del 10 al 14%, la litiasi és una malaltia més freqüent del que es pensa: “Qui no coneix a un amic o familiar amb aquest problema?”, pregunta la Dra. Gràcia.

Esporàdiques o cròniques

Les pedres de ronyó apareixen a conseqüència d'un augment de la saturació de l'orina, la qual cosa dona lloc a l'aparició de petits cristalls que creixen i s'uneixen entre si, augmenten de grandària i queden retinguts en l'aparell urinari. 

A més dels efectes sobre el funcionament del ronyó, poden desencadenar un còlic nefrític, un dels dolors més intensos que es coneixen.

Fins a un 50% dels casos els pacients amb litiasis tindran un únic episodi de còlic nefrític que no es repetirà mai més i no deixarà seqüeles. Aquells amb litiasi urinària crònica requeriran múltiples intervencions per a solucionar els episodis que vagin sorgint.

Les proves que confirmen l'existència d'un càlcul urinari són la radiografia simple d'abdomen i l'ecografia reno-vesical. A vegades cal refinar l'estudi amb una tomografia (TC) abdominal o amb una urografia intravenosa, que permeten una millor visualització de la grandària i localització dels càlculs. L'anàlisi de sang i d'orina ofereixen més pistes sobre els riscos i els pronòstics.

Signes d'alerta

“Un càlcul renal és el signe de l'existència d'una malaltia”, explica la Dra. Gràcia. “Moltes vegades es deuen a mals hàbits dietètics, com un excés de proteïnes, d'aliments processats o a una ingesta d'aigua insuficient; un problema que en els nostres dies va en augment”.  

Existeixen, no obstant això, altres causes, com una diabetis mal controlada: “En els pacients diabètics els càlculs ocorren tres vegades més que en una persona sana” i altres factors metabòlics com l'obesitat, la hipercolesterolèmia, la gota o la hipertensió, que també afavoreixen la seva aparició.

No falten els factors genètics: “Un grup poc freqüent és el de la cistinúria que afecta l'1% dels litiàsics”, afegeix el Dr. Oriol Angerri, cap de la Unitat d'Urolitiasi de la Fundació. “Els pacients cistinúricos formen càlculs per acumulació de l'aminoàcid cistina”. Quan la litiasi apareix en els nens, “pot haver-hi causes genètiques en el 13-14% dels casos”, precisa la Dra. Gràcia. I el Dr. Angerri completa el ventall de possibles causes amb les infeccions urinàries -més freqüents en les dones- o l'estrès, “que produeix litiasi d'oxalat càlcic monohidratado”.

Beure aigua, primer pas de la prevenció

Excepte quan intervenen factors genètics, quadres metabòlics complexos o altres de difícil diagnòstic, la prevenció és senzilla: beure aigua, aquests dos litres diaris que tant recomanen els metges. “Però a vegades el més senzill és el més difícil”, comenta el doctor Angerri. “Per això als països més calorosos hi ha més incidència de litiasi: sofreixen més els efectes d'una pobra hidratació, moltes vegades per escassetat d'aquest líquid tan vital”.

I, al costat de la insistència a beure aigua i a seguir una dieta mediterrània baixa en sal corregeix un error freqüent: no cal deixar de prendre lactis i els seus derivats, doncs, encara que soni contraintuïtiu pel seu contingut en calci, s'ha comprovat que no prendre'ls facilita la formació de noves pedres.

Més de 1500 casos anuals

La talla o sondatge vesical és una de les intervencions mèdiques més antigues que es coneixen. El grec Hipócrates ja va descriure la litiasi i el còlic nefrític en el segle IV abans de Crist i el romà Celso, en el segle primer de la nostra era, es va referir a la litotomía perineal per a aconseguir i extreure les pedres de la bufeta. El progressiu desenvolupament de l'anestèsia, l'antisèpsia, l'endoscòpia i altres avanços en els segles XIX i XX van anar consolidant l'abordatge, cada vegada menys invasiu i segur, de la malaltia litiàsica.

Un dels tractaments més usats avui dia és la litotrícia extracorpòria per ones de xoc. En els anys setanta del segle passat, Chaussy, de la Universitat alemanya de Munic, va ser pioner en la construcció i experimentació d'un litotritor capaç de fragmentar càlculs renals sense lesionar els teixits veïns. En l'any 1982 es va inaugurar a l'Hospital Universitari de Munic la primera Unitat de Litotrícia Extracorpòria per Ones de xoc.

“En la Fundació Puigvert apliquem la litotrícia, amb sedació simple, en uns 1.000-1.200 casos anuals”, explica el doctor Angerri. “En persones on no és possible, per tenir pedres de major grandària, acudim als tractaments quirúrgics, bàsicament tres: ureteroscòpia semirígida per a pedres allotjades en l'urèter que les fragmentem amb làser i després extraiem els trossets; la ureteroscòpia flexible per a càlculs petits intrarenals, en la qual utilitzem un endoscopi flexible per a explorar les cavitats del ronyó i polvoritzem les pedres amb làser; i finalment, la nefrolitotomía percutània per a pedres majors de dos centímetres, com els càlculs coraliformes; en aquesta cirurgia puncionem el ronyó a través de la pell, zona lumbar, dilatem i introduïm una beina d'accés; per aquí trenquem la pedra amb làser i extraiem els trossos”.

La seva unitat practica uns 300-350 casos a l'any de les dues primeres intervencions i 150-200 de cirurgia percutània.

Tecnologia i tractaments d'avantguarda

En la Unitat de Litiasi de la Fundació empren els làsers de major potència que existeixen en el mercat i que permeten una fragmentació molt ràpida de les pedres.

Igualment, la Fundació, gràcies a la seva Unitat d'Urologia Pediàtrica, és pionera en la utilització de tècniques mínimament invasives, com la tecnologia làser, per a tractar les litiasis en edat pediàtrica i en l'adolescència.

La Fundació Puigvert va ser el primer hospital espanyol a disposar de tots els làsers existents en el mercat per a tractar patologies urològiques, entre elles la litiasi, la qual cosa facilita un abordatge adaptat a cada patologia i pacient. Va ser així mateix pionera en la utilització d'aquesta tecnologia, fa més de 25 anys, amb el làser de neodimi.

Al desembre de 2020, va anar de les primeres a Espanya a adquirir el làser de tuli de fibra (TFL), d'energia premuda, un dels dispositius més amb millors resultats, especialment en polvorització. Per part seva, el làser d'holmi és pulsatiu i permet, mitjançant ones de xoc, la fragmentació de totes les pedres renals.

El Dr. Angerri indica que a vegades es pot prescindir de la cirurgia: “Existeixen alguns fàrmacs que prevenen la formació de càlculs, com la metionina per a càlculs d'origen infecciós o el citrat potàssic per als d'oxalat càlcic; i els d'àcid úric radiotransparents es poden dissoldre alcalinitzant l'orina, és a dir, pujant el pH, amb citrat o bicarbonat”.

L'alopurinol per a alguns subtipus, i els diürètics tipus tiazida redueixen l'expulsió de calci per orina (hipercalciuria). I en la litiasi de fosfat amònic magnèsic (estruvita), deguda a una infecció d'orina, cal acudir als antibiòtics i a l'acidificació urinària per a evitar que el càlcul reaparegui.

El cap de la Unitat d'Urolitiasi precisa que, si bé la majoria de les pedres s'expulsen espontàniament, amb més o menys dolor o hematúria (sagnat), en alguns casos es pot accelerar o alleujar aquesta expulsió mitjançant catèters en doble J que dilaten les vies urinàries i drenen l'orina.

Si bé fins no fa molts anys els càlculs es tiraven perquè es pensava que el seu estudi no aportava cap utilitat, les recomanacions internacionals assenyalen la necessitat que siguin analitzats en el laboratori per a poder aixi conèixer la causa de la seva formació, instaurar un tractament adequat i prevenir l'aparició de nous càlculs.

“Són peces de biòpsia”, afirma la Dra. Gràcia.  Al seu laboratori li correspon analitzar les pedres utilitzant l'anomenat estudi morfoconstitucional. “Combinem la microscòpia estereoscòpica i l'estudi d'infrarojos; és el millor mètode d'anàlisi, el més cost-efectiu; un mètode de refrencia des de fa anys i difícil de superar per altres tipus d'anàlisis”. L'estudi del càlcul, juntament amb diferents anàlisis en sang i orina i l'estudi dels cristalls en orina permetrà conèixer millor les causes i actuar de manera més eficaç. “Com a centre d'alta especialització disposem dels millors estàndards de qualitat”; d'aquí ve que amb freqüència rebin mostres d'altres hospitals per a la seva anàlisi.