Malalties renals minoritàries

La detecció precoç és vital

Malalties renals minoritàries: la detecció precoç és vital

De les més de 6.000 malalties minoritàries que es coneixen, unes 300 són renals. En la seva majoria són de caràcter hereditari, amb una gamma molt variada de símptomes i expectatives vitals. Un altre grup, les crides glomerulars, són en general de causa immunològica. La Fundació Puigvert compta amb una de les poques unitats de referència per a aquesta mena de trastorns. La seva experiència en nefrologia i genètica permet escurçar al màxim el temps de diagnòstic, clau per al maneig apropiat dels pacients.

Encara que el genoma humà ja s'ha seqüenciat, que no desxifrat, la genètica està encara en els seus començaments. A causa de la seva complexitat, a les dificultats d'entendre aquest llibre de la vida que és l'ADN, ha centrat els seus primers esforços en les malalties monogénicas, en la seva majoria catalogades com a rares. Actualment es coneixen entre 6.000 i 7.000 malalties rares, de les quals entre el 70% i el 80% tenen causa genètica, i s'han identificat ja més de 4.200 gens associats a aquestes malalties monogénicas rares. El 70% d'elles començarien a manifestar-se en la infància. 

Un dels objectius plantejats pel International Rare Diseases Research Consortium per a l'any 2027 és que tots els afectats rebin un diagnòstic dins del primer any després de l'inici de la malaltia, així com que es disposi de tractaments per a, almenys, mil de les malalties rares. D'aquestes 6.000 malalties rares, més del 85% són molt rares, amb una prevalença inferior a un pacient per milió de persones. Només 149, les més freqüents, que afecten a entre 1 i 5 de cada 10.000 persones, es relacionen amb el 80% dels casos. De totes maneres i segons la base de dades Orphanet, almenys uns 300 milions de persones patirien en el món alguna d'aquestes malalties, la qual cosa suposa el 4% de la població mundial.

Cinquena causa de fallada renal

Dins del seu superespecialización en Urologia i Nefrologia, la Fundació Puigvert és centre de referència per a les malalties renals minoritàries, que es divideixen bàsicament en hereditàries i en glomerulars, de tipus immunològic.

La doctora Roser Torra, coordinadora de la Unitat de Malalties Renals Minoritàries i de Recerca de Nefrologia de la Fundació, explica que ara com ara es coneixen unes 300 malalties renals rares, en la seva majoria hereditàries, amb una prevalença de 60 a 80 casos per 100.000 persones. Globalment, són la quarta causa més comuna de fallada renal després de la diabetis, hipertensió i glomerulonefritis. Almenys el 15% dels adults i la majoria de nens que requereixen teràpia renal substitutiva tenen una malaltia renal rara. Entre les més freqüents, la poliquistosis renal autosòmica dominant, la síndrome de Alport, la nefropatia túbul-intersticial autosòmica dominant, la malaltia de Fabry, l'esclerosi tuberosa, la malaltia de Von Hippel-Lindau, tubulopatías, etc. 

Des de la unitat de malalties renals hereditàries atenen uns 800 afectats per alguna d'elles. “Donada la seva diversitat, hi ha unes molt greus i altres lleus; varien els símptomes, els òrgans afectats, l'esperança de vida, etc.”. I la majoria no disposen de tractaments eficaços. “Són pacients d'alta complexitat que requereixen un abordatge multidisciplinari”. La síndrome de Alport, per exemple, la segona malaltia renal hereditària més freqüent després de la poliquistosis renal autosòmica dominant, origina insuficiència renal  i pot causar pèrdua auditiva neurosensorial i anomalies oculars.

Tres patrons

Existeixen tres patrons d'herència per a les malalties renals hereditàries: autosòmic dominant, autosòmic recessiu i lligat al cromosoma X. En les d'herència autosòmica dominant, com la poliquistosis renal, tenir una sola còpia del gen mutat -del pare o de la mare- és suficient perquè la malaltia es manifesti. Generalment apareix en l'edat adulta i la majoria de pacients tenen al pare o la mare també afectats. El risc de transmetre la malaltia als seus descendents és del 50%.

En les malalties d'herència autosòmica recessiva, com la cistinúria, la cistinosis, la poliquistosis renal autosòmica recessiva o la nefronoptisis, únicament les persones amb les dues còpies del gen mutades manifesten la malaltia i els pares dels malalts són portadors d'una mutació, però no pateixen la malaltia. Afecten tots dos sexes per igual i la probabilitat que una parella de portadors tingui un fill afectat és del 25%. En les famílies amb malalties autosòmiques recessives és freqüent la consanguinitat.

Finalment, en les malalties d'herència lligada al cromosoma X els homes afectats pateixen una forma més greu de la malaltia que les dones afectades en tenir una sola còpia d'aquest cromosoma enfront de les dues de les dones. Les dones afectades transmetran la malaltia al 50% dels seus fills homes, i el 50% de les seves filles. . Per als homes afectats totes les seves filles tindran la malaltia, encara que generalment amb una afectació més lleu,  i cap dels seus fills homes patirà la malaltia. Alguns exemples de malalties renals amb aquest patró d'herència són la síndrome de Alport lligat al sexe i la malaltia de Fabry.

Enorme variabilitat clínica

Excepte les quals cursen amb símptomes molt obvis, no és fàcil reconèixer una malaltia rara. “L'estudi de l'ADN, tant cromosòmic com de les seves lletres o nucleòtids, és la base del diagnòstic genètic”, recorda Elisabet Ars, cap del Laboratori de Genètica i Biologia Molecular de la Fundació i amb més de vint anys d'experiència. “En els pacients amb malalties renals la sospita d'una causa monogénica funcions elevada si compleixen algun  dels següents criteris: tenir altres familiars afectats de malaltia renal, un començament primerenc de la malaltia -que pot manifestar-se fins i tot en el periodoprenatal-, i una afectació extrarrenal, com a sordesa, alteracions oculars, polidactília, alteracions esquelètiques, de creixement, és a dir, afectació sindròmica”.

El temps medio que es triga a obtenir un diagnòstic precís d'una malaltia rara és de cinc anys, “però, en estar tan especialitzats -afegeix la doctora Ars-, el nostre termini és molt de menor. Algunes més comunes, com el Alport,  o la poliquistosis renal dominant, són més senzilles de diagnosticar; per a aquesta última basta una ecografia en molts pacients. I davant un nen amb quistos renals podem trigar sis mesos o menys a diagnosticar malaltia monogénica. Però en un 30% dels casos amb sospita de tenir una causa monogénica no la trobem”.

Així i tot, matisa que hi ha una enorme variabilitat clínica en una mateixa malaltia i en una mateixa família la qual cosa dificulta la sospita clínica. “Per això a vegades els trasplantaments renals de donants emparentats poden no servir”. Lògicament, les actuacions ràpides milloren el pronòstic. “Si es tracta aviat la microalbuminuria i altres problemes es pot preservar millor la funció renal”.

Exploradors de l'ADN

Igual que en qualsevol altra malaltia, el diagnòstic en aquests casos requereix una correcta exploració física, l'avaluació dels antecedents familiars i la possible consanguinitat; l'arbre genealògic, absolutament imprescindible, és de gran utilitat. Es determina així l'estat de “afectat”, “sa”, “portador” o “en risc” de cada familiar, sent a vegades necessàries exploracions i estudis genètics a altres membres de la família. 

Per a tot això és essencial l'experiència del genetista, que sàpiga distingir la patogenicitat de les variant en l'ADN o les variacions en expressió o penetrancia d'una determinada malaltia. “El nostre treball -confirma la doctora Ars- consisteix a explorar aquests gens, les variants. Ara coneixem al voltant de 500 gens causants o associats a malaltia renal però a poc a poc es van validant uns altres. L'anàlisi genètica, a través de panells de gens, confirma les sospites en alguns casos, però hi ha moltes situacions inespecífiques, gens recessius que no es manifesten i variants de significat incert. El diagnòstic es complica a causa de l'elevada heterogeneïtat d'aquestes malalties (edat d'inici, gravetat i progressió dels símptomes, manifestacions extrarrenales) i al considerable solapament de les manifestacions clíniques entre diverses malalties. Hi ha a més una heterogeneïtat genètica (diversos gens causen una mateixa malaltia) que pot ser molt elevada, com en la nefronoptisis i ciliopatías relacionades amb més de 20 gens causants i la síndrome nefrótico córtico-resistent amb més de 50 gens; i en els quistos renals pot haver-hi implicats un centenar de gens”. Amb els resultats a la mà, classifiquen les variants de l'ADN en una de cinc categories: patogènica, probablement patogènica, variant de significat clínic incert, probablement benigna i benigna.

Diagnòstic i assessorament

El diagnòstic genètic-molecular té per objectiu, mitjançant la seqüenciació de l'ADN del pacient, identificar una variant patogènica (també denominada mutació) en un determinat gen. Una de les seves principals limitacions és que no detecta totes les variants patogèniques, perquè poden trobar-se en regions no analitzades per la tecnologia; si el resultat del diagnòstic genètic és negatiu no permet descartar el diagnòstic clínic de sospita de la malaltia. 

Efectuat el diagnòstic, es procedeix al consell o assessorament genètic del pacient i/o familiars: un professional especialitzat comunica el resultat, ofereix informació sobre la malaltia, possibles tractaments, el risc de patir-la o transmetre-la, prevenir-la o tractar-la. Si el pacient o familiar es troba en edat reproductiva és molt important plantejar-li les opcions reproductives. Aquestes inclouen el diagnòstic prenatal, el diagnòstic genètic preimplantacional, així com la possibilitat de no realitzar cap mena d'intervenció, de l'adopció o bé de recórrer a donants de semen o òvuls per a la posterior fecundació in vitro. També se'ls informa de les associacions de pacients, si n'hi hagués, i se'ls ofereix si ho desitgen ajuda psicològica.

Malalties glomerulars

L'altre gran conjunt de malalties renals minoritàries són les glomerulars, que són, excepte alguns casos excepcionals, d'índole immunològica, no genètica. Cada ronyó té més d'un milió de petits filtres, els glomérulos, que formen part de la unitat funcional del ronyó, la nefrona. En el glomérulo té lloc la filtració del plasma sanguini, primera part de la formació de l'orina. Es compon d'una xarxa de petits gots, els capil·lars, i funciona com un colador que deixa passar les petites molècules i l'excés d'aigua. Permet eliminar les deixalles, però conservar les molècules més grans com l'hemoglobina i les proteïnes que l'organisme necessita.

La malaltia glomerular pot provocar la pèrdua de sang i proteïnes per l'orina. La presència de sang en l'orina o hematúria pot donar  un color rosat o marró a l'orina. La proteïnúria o proteïnes en l'orina li pot donar un aspecte espumós encara que depèn de la quantitat. La lesió de les cèl·lules que componen la barrera de filtració és la produirà la perduda tant de sang com de proteïnes en l'orina.   Com el mal produït en les diferents estructures glomerulars és a nivell cel·lular l'estàndard per al correcte diagnòstic de les malalties glomerulars és la  biòpsia renal.

“Hi ha unes 25 malalties glomerulars”, indica la doctora Montserrat Díaz, nefròloga de la Unitat de Diagnòstic de Malalties Renals de la Fundació Puigvert. “Algunes són minoritàries i altres molt rares. Les més perilloses són de tipus inflamatori i auntoinmunes. Destaquen la vasculitis associada a ANQUES, la nefropatia lúpica, la nefropatia IgA -una de les més freqüents-, la membranosa, les membranoproliferativas, o la nefropatia per dipòsits de C3, que és molt rara i ha estat una de les últimes a descobrir-se. Després estan la síndrome nefrótico idiopàtic, la glomerulonefritis per lesions mínimes, la glomeruloesclerosis segmentària focal, la mesangial IgM, i després les glomerulopatías secundàries, com les derivades de neoplàsies o malaltia hematològica; aquestes són minoritàries però molt perilloses”. Cita també les secundàries a fàrmacs, moltes d'elles infradiagnosticadas.

Nefrótico i nefrític

Les malalties renals en general i les glomerulars en particular són poc simptomàtiques, alguns casos, quan hi ha pèrdua important de proteïnes o de sang per orina, són fàcilment recognoscibles. Les anàlisis de sang rutinaris sí que poden detectar petites pèrdues de sang en orina (microhematúria), la qual cosa condueix a revisions més profundes. “D'aquí la importància una vegada més del diagnòstic primerenc”, insisteix la doctora Díaz. “Els retards empitjoren la situació. El ronyó es va fibrosando, es va morint; quan el pacient arriba en fase de cicatriu renal podem fer molt poc”. L'equip d'experts de la Fundació Puigvert efectua entre 100 i 150 Biòpsies renals a l'any amb les quals diagnostica més de  mig centenar malalties glomerulars. I com a centre de referència nacional i europeu reben moltes segones consultes per a confirmar o esclarir sospites. 

La proteïnúria és de rang nefrótico quan la quantitat que s'elimina per l'orina és superior a 3 g/dia (també es mesura el quocient proteïnes/creatina en una mostra d'orina i és superior a 300 mg/mmol en aquest cas). Si la proteïnúria s'associa a una disminució de l'albúmina en plasma (hipoalbuminemia menor de 30 g/L) es tracta d'una síndrome nefrótico. En tal cas pot aparèixer inflor dels turmells (edemes), pressió arterial alta, augment del risc de contreure infeccions, perquè part de les proteïnes que es perden són anticossos, i sang que es coagula més del normal, amb el consegüent risc de trombosi. En alguns casos de malaltia glomerular la proteïnúria no arriba a ser de rang nefrótico i es pot associar o no a hematúria. 

L'aparició de manera brusca d'hematúria, edemes, hipertensió arterial i d'insuficiència renal correspon a una inflamació aguda, una síndrome nefrítica. El  control estricte de la hipertensió en totes les malalties glomerulars és fonamental,  perquè augmenta el risc de malalties cardiovasculars i és un factor de progressió cap a la malaltia renal crònica terminal i la necessitat de tractament substitutiu renal Algunes infeccions, com la del virus de l'hepatitis C, poden produir glomerulonefritis membranoproliferativa; són reaccions immunes i inflamatòries amb característiques postinfeccioses. Infeccions cròniques, com la tuberculosi, o agudes, com la leishmaniosis, també poden causar afectació renal.

Importància de l'atenció primària en la detecció de les Glomerulopatías

Fins no fa molt, el ronyó era, en la imatge pública i mediàtica, un òrgan ‘secundari’ respecte a patologies més serioses com les cardíaques, les infeccioses o les tumorals. “El ronyó era el que ningú vol mirar però tothom tem”, resumeix la doctora Díaz. Aquesta ignorància institucional i social ha fet que molts pacients “vinguessin en estat prediàlisi. Cert que si cuidem el cor el ronyó no es deteriora, però el ronyó té les seves pròpies malalties. Un càncer en un altre òrgan, per exemple, pot afectar els ronyons, perquè per aquí passa la major quantitat de sang per minut. Estadístiques recents mostren que el nombre de malalts renals supera el d'altres malalties notificables, que s'emporten la major part dels pressupostos de recerca”. A menor visibilitat menor finançament i interès públic. “La situació -reconeix la doctora Díaz- està canviant a poc a poc gràcies als esforços dels nefròlegs per a mantenir una major comunicació amb els centres d'atenció primària, realitzant uns programes de garbellat mes eficaços com la inclusió de la creatinina sèrica i el filtrat glomerular estimat en els paràmetres de les analítiques bàsiques on abans només es mesurava la urea i un augment progressiu del nostre arsenal terapèutic derivat d'un  major interès de la indústria farmacèutica”. 

Com altres malalties òrfenes, les glomerulars a penes han rebut atenció per part dels investigadors i de la indústria farmacèutica. La doctora Díaz explica que, a l'ésser d'arrel immunològica, s'han usat i s'usen fàrmacs destinats als trasplantaments, immunosupressors, com Tacrolimus, Micofenolato, cortisona o la ciclofosfamida. S'ha aconseguit així allargar la vida dels malalts i millorar la seva qualitat de vida. “Ara en canvi hi ha un auge investigador i molts assajos clínics amb fàrmacs prometedors per a les malalties autoimmunes i inflamatòries”. Envia no obstant això un missatge tranquil·litzador: “Als pacients amb malaltia glomerular sempre els diem que ‘no et moriràs d'això’, d'una glomerulonefritis; en casos greus, amb gran deterioració renal, la diàlisi o el trasplantament renal són remeis cada vegada més segurs i estesos”.

Temps de lectura: 15 mins
Leer más

Actualitat

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Etiam vitae leo in diam faucibus.
S’estudia si la ressonància magnètica serà la prova diagnòstica de 1a línia pel cribratge del càncer de pròstata

La Fundació Puigvert, únic i primer Centre Europeu d’Excel·lència en Càncer de Pròstata (EPCCE) a l’Estat espanyol, assenyala com a punts clau del present i futur pròxim del càncer de pròstata: 1) el diagnòstic precoç i cribratge poblacional, 2) el diagnòstic de precisió personalitzat i amb el suport de la ressonància magnètica, 3) les teràpies […]

Un centenar de persones amb malaltia renal crònica s’han beneficiat de la IX edició de l’Aula pacient impulsada per la Fundació Puigvert

El Palau Macaya va acollir, dijous a la tarda, l’acte de cloenda anual del programa Aula pacient que la Fundació Puigvert organitza per a pacients amb malaltia renal, i per a les persones del seu entorn afectiu, com a espai de suport i acompanyament. El periodista de TV3 Víctor Prats va ser l’encarregat de conduir […]

La Societat Internacional d'Endourologia atorga el premi Arthur Smith 2024 al doctor Esteban Emiliani, uròleg de la Fundació Puigvert

La Societat Internacional d’Endourologia (Endourological Society) ha atorgat el premi Arthur Smith 2024 al doctor Esteban Emiliani, uròleg de la Fundació Puigvert i reconegut a escala mundial per la seva disciplina en el tractament i la prevenció dels càlculs renals. Es tracta d’un reconeixement a l’excel·lència en el coneixement i la pràctica, que s’atorga a […]

Innovació, integració i visió de futur marquen el mandat de la Prof. Roser Torra al capdavant de la nefrologia europea

La professora Roser Torra Balcells, nefròloga de la Fundació Puigvert, assumeix la presidència de l’Associació Renal Europea (ERA- European Renal Association per les sigles en anglès) representant a més de 26.000 nefròlegs/ues de tota Europa en el marc de celebració de la 61ª edició del congrés anual celebrat del 23-26 de maig a Estocolm (Suècia). […]

Creació de la Càtedra Fundació Puigvert de Cirurgia Robòtica Urològica-Universitat Autònoma Barcelona

El rector de la UAB, Javier Lafuente, i Ramon Massaguer, Patró delegat i Director General de la Fundació Puigvert, han signat un Conveni que formalitza la creació d’una Càtedra de cirurgia robòtica exclusivament dedicada a l’especialitat de la urologia i a tots els procediments quirúrgics que li són propis en què l’assistència per robot ja […]

Acomiadem els nostres residents en un emotiu acte i donem la benvinguda als nous especialistes en formació

La Sala d’actes de la Fundació Puigvert va acollir, el darrer divendres, l’acte anual de comiat dels residents que acaben la seva estada en aquesta institució i de benvinguda als nous professionals que, al llarg dels propers quatre anys, es formaran entre nosaltres com a especialistes en Nefrologia, Urologia i Psicoteràpia. L’acte va comptar amb […]

Celebrem els 25 anys d'experiència compartida en la detecció precoç i atenció integral de la Malaltia Renal Crònica

Barcelona, 22 de maig de 2024 . Avui es celebra la 25ª Jornada de Nefrologia i Atenció Primària al Recinte Modernista de Sant Pau organitzada pel Grup d’Hipertensió i Prevenció de Dany Renal de la Unitat de Nefrologia Clínica de la Fundació Puigvert i Àrea integral de salut de la Dreta de l’Eixample-Barcelona per fer balanç i presentar els resultats del […]

L’ICF i BBVA financen amb 4,8 milions d’euros la Fundació Puigvert per a un projecte de millora de l’hospital

Barcelona, 13 de maig, 2024.-  BBVA i l’ICF, han signat, a parts iguals, un finançament per valor de 4,8 milions d’euros a favor de la Fundació Puigvert, hospital monogràfic en urologia, nefrologia, andrologia i medicina reproductiva, per executar unes obres de millora i remodelació de les instal·lacions i equipaments del centre sanitari de Barcelona. Ambdues […]

Infermeria t'acompanya abans, durant i després de la intervenció quirúrgica

L’equip d’Infermeria de la Fundació Puigvert t’acompanya a través d’aquest vídeo per cadascuna de les passes que seguiràs un cop l’especialista et confirmi que t’has de sotmetre a una intervenció quirúrgica. Conèixer tot el procés t’ajudarà a reduir la incertesa i a familiaritzar-te amb nosaltres per a arribar més preparat/da i tranquil/la l’hospital. Com a […]

La Fundació Puigvert inaugura cafeteria per a pacients i acompanyants  

La Fundació Puigvert ha posat en marxa una cafeteria sota el concepte Livingfood, per a completar l'atenció de pacients, familiars, acompanyants i professionals del nostre hospital amb una proposta gastronòmica centrada en la salut i el benestar de les persones. La gestió i servei del nou espai, situat en el vestíbul principal amb accés pel […]

Fundació Puigvert i Fundació Kalida col·laboren en el suport psicosocial dels i les pacients oncològics

Les dues entitats signen un conveni de col·laboració per a l'acompanyament de pacients amb càncer de pròstata, càncer de bufeta i càncer renal, entre altres malalties oncològiques La Fundació Puigvert i la Fundació Kālida han signat un acord de col·laboració per a sumar esforços en el suport psicosocial a les persones amb càncers urològics i […]

Recepta nefrosaludable: flam de poma

La Fundació Puigvert i la Fundació Alicia presenten, periòdicament, propostes culinàries per a dietes que afavoreixen la salut renal. Quan es pateix de malaltia renal, cal fer certes adaptacions segons la fase de la malaltia i segons les alteracions que van apareixent: potassi alt, calci baix, fòsfor alt...  Normalment, es requereix: D'altra banda, també és molt […]

40 anys formant especialistes en Urologia i Nefrologia

El 5 d'abril de 2024 comença l'elecció de places de Formació Sanitària Especialitzada (FSP) per a la titulació de Medicina (MIR), que enguany es realitzarà de forma totalment electrònica. La incorporació de futurs i futures residents MIR s'iniciarà el pròxim 7 de maig, i la Fundació Puigvert rebrà a cinc nous/noves residents: 3 en el […]

“Una retenció d’orina no és greu, però és URGENT”

Entrevista al Cap del Servei d’Urgències Jaume Borràs Avui es celebra la Jornada de Casos d’Infeccions que organitza cada any la Societat Catalana de Serveis d’Urgències i Emergències (SOCMUE), i el Servei d’Urgències de la Fundació Puigvert hi participa amb tres casos destacats de l’any 2023 presentats pels nostres residents d'Urologia: Tots tres són casos […]

Quan la nit iguala el dia: projecte "A Dormir Puigvert"

Cada any, el divendres previ a l’equinocci de primavera, on les hores de llum ja igualen en nombre a les hores de foscor, es celebra el Dia Mundial del Son per tal d’informar la població sobre la importància d’una bona qualitat del son. Hi ha 6 elements que afecten la bona qualitat del son, segons […]