Malalties renals minoritàries

La detecció precoç és vital

Malalties renals minoritàries: la detecció precoç és vital

De les més de 6.000 malalties minoritàries que es coneixen, unes 300 són renals. En la seva majoria són de caràcter hereditari, amb una gamma molt variada de símptomes i expectatives vitals. Un altre grup, les crides glomerulars, són en general de causa immunològica. La Fundació Puigvert compta amb una de les poques unitats de referència per a aquesta mena de trastorns. La seva experiència en nefrologia i genètica permet escurçar al màxim el temps de diagnòstic, clau per al maneig apropiat dels pacients.

Encara que el genoma humà ja s'ha seqüenciat, que no desxifrat, la genètica està encara en els seus començaments. A causa de la seva complexitat, a les dificultats d'entendre aquest llibre de la vida que és l'ADN, ha centrat els seus primers esforços en les malalties monogénicas, en la seva majoria catalogades com a rares. Actualment es coneixen entre 6.000 i 7.000 malalties rares, de les quals entre el 70% i el 80% tenen causa genètica, i s'han identificat ja més de 4.200 gens associats a aquestes malalties monogénicas rares. El 70% d'elles començarien a manifestar-se en la infància. 

Un dels objectius plantejats pel International Rare Diseases Research Consortium per a l'any 2027 és que tots els afectats rebin un diagnòstic dins del primer any després de l'inici de la malaltia, així com que es disposi de tractaments per a, almenys, mil de les malalties rares. D'aquestes 6.000 malalties rares, més del 85% són molt rares, amb una prevalença inferior a un pacient per milió de persones. Només 149, les més freqüents, que afecten a entre 1 i 5 de cada 10.000 persones, es relacionen amb el 80% dels casos. De totes maneres i segons la base de dades Orphanet, almenys uns 300 milions de persones patirien en el món alguna d'aquestes malalties, la qual cosa suposa el 4% de la població mundial.

Cinquena causa de fallada renal

Dins del seu superespecialización en Urologia i Nefrologia, la Fundació Puigvert és centre de referència per a les malalties renals minoritàries, que es divideixen bàsicament en hereditàries i en glomerulars, de tipus immunològic.

La doctora Roser Torra, coordinadora de la Unitat de Malalties Renals Minoritàries i de Recerca de Nefrologia de la Fundació, explica que ara com ara es coneixen unes 300 malalties renals rares, en la seva majoria hereditàries, amb una prevalença de 60 a 80 casos per 100.000 persones. Globalment, són la quarta causa més comuna de fallada renal després de la diabetis, hipertensió i glomerulonefritis. Almenys el 15% dels adults i la majoria de nens que requereixen teràpia renal substitutiva tenen una malaltia renal rara. Entre les més freqüents, la poliquistosis renal autosòmica dominant, la síndrome de Alport, la nefropatia túbul-intersticial autosòmica dominant, la malaltia de Fabry, l'esclerosi tuberosa, la malaltia de Von Hippel-Lindau, tubulopatías, etc. 

Des de la unitat de malalties renals hereditàries atenen uns 800 afectats per alguna d'elles. “Donada la seva diversitat, hi ha unes molt greus i altres lleus; varien els símptomes, els òrgans afectats, l'esperança de vida, etc.”. I la majoria no disposen de tractaments eficaços. “Són pacients d'alta complexitat que requereixen un abordatge multidisciplinari”. La síndrome de Alport, per exemple, la segona malaltia renal hereditària més freqüent després de la poliquistosis renal autosòmica dominant, origina insuficiència renal  i pot causar pèrdua auditiva neurosensorial i anomalies oculars.

Tres patrons

Existeixen tres patrons d'herència per a les malalties renals hereditàries: autosòmic dominant, autosòmic recessiu i lligat al cromosoma X. En les d'herència autosòmica dominant, com la poliquistosis renal, tenir una sola còpia del gen mutat -del pare o de la mare- és suficient perquè la malaltia es manifesti. Generalment apareix en l'edat adulta i la majoria de pacients tenen al pare o la mare també afectats. El risc de transmetre la malaltia als seus descendents és del 50%.

En les malalties d'herència autosòmica recessiva, com la cistinúria, la cistinosis, la poliquistosis renal autosòmica recessiva o la nefronoptisis, únicament les persones amb les dues còpies del gen mutades manifesten la malaltia i els pares dels malalts són portadors d'una mutació, però no pateixen la malaltia. Afecten tots dos sexes per igual i la probabilitat que una parella de portadors tingui un fill afectat és del 25%. En les famílies amb malalties autosòmiques recessives és freqüent la consanguinitat.

Finalment, en les malalties d'herència lligada al cromosoma X els homes afectats pateixen una forma més greu de la malaltia que les dones afectades en tenir una sola còpia d'aquest cromosoma enfront de les dues de les dones. Les dones afectades transmetran la malaltia al 50% dels seus fills homes, i el 50% de les seves filles. . Per als homes afectats totes les seves filles tindran la malaltia, encara que generalment amb una afectació més lleu,  i cap dels seus fills homes patirà la malaltia. Alguns exemples de malalties renals amb aquest patró d'herència són la síndrome de Alport lligat al sexe i la malaltia de Fabry.

Enorme variabilitat clínica

Excepte les quals cursen amb símptomes molt obvis, no és fàcil reconèixer una malaltia rara. “L'estudi de l'ADN, tant cromosòmic com de les seves lletres o nucleòtids, és la base del diagnòstic genètic”, recorda Elisabet Ars, cap del Laboratori de Genètica i Biologia Molecular de la Fundació i amb més de vint anys d'experiència. “En els pacients amb malalties renals la sospita d'una causa monogénica funcions elevada si compleixen algun  dels següents criteris: tenir altres familiars afectats de malaltia renal, un començament primerenc de la malaltia -que pot manifestar-se fins i tot en el periodoprenatal-, i una afectació extrarrenal, com a sordesa, alteracions oculars, polidactília, alteracions esquelètiques, de creixement, és a dir, afectació sindròmica”.

El temps medio que es triga a obtenir un diagnòstic precís d'una malaltia rara és de cinc anys, “però, en estar tan especialitzats -afegeix la doctora Ars-, el nostre termini és molt de menor. Algunes més comunes, com el Alport,  o la poliquistosis renal dominant, són més senzilles de diagnosticar; per a aquesta última basta una ecografia en molts pacients. I davant un nen amb quistos renals podem trigar sis mesos o menys a diagnosticar malaltia monogénica. Però en un 30% dels casos amb sospita de tenir una causa monogénica no la trobem”.

Així i tot, matisa que hi ha una enorme variabilitat clínica en una mateixa malaltia i en una mateixa família la qual cosa dificulta la sospita clínica. “Per això a vegades els trasplantaments renals de donants emparentats poden no servir”. Lògicament, les actuacions ràpides milloren el pronòstic. “Si es tracta aviat la microalbuminuria i altres problemes es pot preservar millor la funció renal”.

Exploradors de l'ADN

Igual que en qualsevol altra malaltia, el diagnòstic en aquests casos requereix una correcta exploració física, l'avaluació dels antecedents familiars i la possible consanguinitat; l'arbre genealògic, absolutament imprescindible, és de gran utilitat. Es determina així l'estat de “afectat”, “sa”, “portador” o “en risc” de cada familiar, sent a vegades necessàries exploracions i estudis genètics a altres membres de la família. 

Per a tot això és essencial l'experiència del genetista, que sàpiga distingir la patogenicitat de les variant en l'ADN o les variacions en expressió o penetrancia d'una determinada malaltia. “El nostre treball -confirma la doctora Ars- consisteix a explorar aquests gens, les variants. Ara coneixem al voltant de 500 gens causants o associats a malaltia renal però a poc a poc es van validant uns altres. L'anàlisi genètica, a través de panells de gens, confirma les sospites en alguns casos, però hi ha moltes situacions inespecífiques, gens recessius que no es manifesten i variants de significat incert. El diagnòstic es complica a causa de l'elevada heterogeneïtat d'aquestes malalties (edat d'inici, gravetat i progressió dels símptomes, manifestacions extrarrenales) i al considerable solapament de les manifestacions clíniques entre diverses malalties. Hi ha a més una heterogeneïtat genètica (diversos gens causen una mateixa malaltia) que pot ser molt elevada, com en la nefronoptisis i ciliopatías relacionades amb més de 20 gens causants i la síndrome nefrótico córtico-resistent amb més de 50 gens; i en els quistos renals pot haver-hi implicats un centenar de gens”. Amb els resultats a la mà, classifiquen les variants de l'ADN en una de cinc categories: patogènica, probablement patogènica, variant de significat clínic incert, probablement benigna i benigna.

Diagnòstic i assessorament

El diagnòstic genètic-molecular té per objectiu, mitjançant la seqüenciació de l'ADN del pacient, identificar una variant patogènica (també denominada mutació) en un determinat gen. Una de les seves principals limitacions és que no detecta totes les variants patogèniques, perquè poden trobar-se en regions no analitzades per la tecnologia; si el resultat del diagnòstic genètic és negatiu no permet descartar el diagnòstic clínic de sospita de la malaltia. 

Efectuat el diagnòstic, es procedeix al consell o assessorament genètic del pacient i/o familiars: un professional especialitzat comunica el resultat, ofereix informació sobre la malaltia, possibles tractaments, el risc de patir-la o transmetre-la, prevenir-la o tractar-la. Si el pacient o familiar es troba en edat reproductiva és molt important plantejar-li les opcions reproductives. Aquestes inclouen el diagnòstic prenatal, el diagnòstic genètic preimplantacional, així com la possibilitat de no realitzar cap mena d'intervenció, de l'adopció o bé de recórrer a donants de semen o òvuls per a la posterior fecundació in vitro. També se'ls informa de les associacions de pacients, si n'hi hagués, i se'ls ofereix si ho desitgen ajuda psicològica.

Malalties glomerulars

L'altre gran conjunt de malalties renals minoritàries són les glomerulars, que són, excepte alguns casos excepcionals, d'índole immunològica, no genètica. Cada ronyó té més d'un milió de petits filtres, els glomérulos, que formen part de la unitat funcional del ronyó, la nefrona. En el glomérulo té lloc la filtració del plasma sanguini, primera part de la formació de l'orina. Es compon d'una xarxa de petits gots, els capil·lars, i funciona com un colador que deixa passar les petites molècules i l'excés d'aigua. Permet eliminar les deixalles, però conservar les molècules més grans com l'hemoglobina i les proteïnes que l'organisme necessita.

La malaltia glomerular pot provocar la pèrdua de sang i proteïnes per l'orina. La presència de sang en l'orina o hematúria pot donar  un color rosat o marró a l'orina. La proteïnúria o proteïnes en l'orina li pot donar un aspecte espumós encara que depèn de la quantitat. La lesió de les cèl·lules que componen la barrera de filtració és la produirà la perduda tant de sang com de proteïnes en l'orina.   Com el mal produït en les diferents estructures glomerulars és a nivell cel·lular l'estàndard per al correcte diagnòstic de les malalties glomerulars és la  biòpsia renal.

“Hi ha unes 25 malalties glomerulars”, indica la doctora Montserrat Díaz, nefròloga de la Unitat de Diagnòstic de Malalties Renals de la Fundació Puigvert. “Algunes són minoritàries i altres molt rares. Les més perilloses són de tipus inflamatori i auntoinmunes. Destaquen la vasculitis associada a ANQUES, la nefropatia lúpica, la nefropatia IgA -una de les més freqüents-, la membranosa, les membranoproliferativas, o la nefropatia per dipòsits de C3, que és molt rara i ha estat una de les últimes a descobrir-se. Després estan la síndrome nefrótico idiopàtic, la glomerulonefritis per lesions mínimes, la glomeruloesclerosis segmentària focal, la mesangial IgM, i després les glomerulopatías secundàries, com les derivades de neoplàsies o malaltia hematològica; aquestes són minoritàries però molt perilloses”. Cita també les secundàries a fàrmacs, moltes d'elles infradiagnosticadas.

Nefrótico i nefrític

Les malalties renals en general i les glomerulars en particular són poc simptomàtiques, alguns casos, quan hi ha pèrdua important de proteïnes o de sang per orina, són fàcilment recognoscibles. Les anàlisis de sang rutinaris sí que poden detectar petites pèrdues de sang en orina (microhematúria), la qual cosa condueix a revisions més profundes. “D'aquí la importància una vegada més del diagnòstic primerenc”, insisteix la doctora Díaz. “Els retards empitjoren la situació. El ronyó es va fibrosando, es va morint; quan el pacient arriba en fase de cicatriu renal podem fer molt poc”. L'equip d'experts de la Fundació Puigvert efectua entre 100 i 150 Biòpsies renals a l'any amb les quals diagnostica més de  mig centenar malalties glomerulars. I com a centre de referència nacional i europeu reben moltes segones consultes per a confirmar o esclarir sospites. 

La proteïnúria és de rang nefrótico quan la quantitat que s'elimina per l'orina és superior a 3 g/dia (també es mesura el quocient proteïnes/creatina en una mostra d'orina i és superior a 300 mg/mmol en aquest cas). Si la proteïnúria s'associa a una disminució de l'albúmina en plasma (hipoalbuminemia menor de 30 g/L) es tracta d'una síndrome nefrótico. En tal cas pot aparèixer inflor dels turmells (edemes), pressió arterial alta, augment del risc de contreure infeccions, perquè part de les proteïnes que es perden són anticossos, i sang que es coagula més del normal, amb el consegüent risc de trombosi. En alguns casos de malaltia glomerular la proteïnúria no arriba a ser de rang nefrótico i es pot associar o no a hematúria. 

L'aparició de manera brusca d'hematúria, edemes, hipertensió arterial i d'insuficiència renal correspon a una inflamació aguda, una síndrome nefrítica. El  control estricte de la hipertensió en totes les malalties glomerulars és fonamental,  perquè augmenta el risc de malalties cardiovasculars i és un factor de progressió cap a la malaltia renal crònica terminal i la necessitat de tractament substitutiu renal Algunes infeccions, com la del virus de l'hepatitis C, poden produir glomerulonefritis membranoproliferativa; són reaccions immunes i inflamatòries amb característiques postinfeccioses. Infeccions cròniques, com la tuberculosi, o agudes, com la leishmaniosis, també poden causar afectació renal.

Importància de l'atenció primària en la detecció de les Glomerulopatías

Fins no fa molt, el ronyó era, en la imatge pública i mediàtica, un òrgan ‘secundari’ respecte a patologies més serioses com les cardíaques, les infeccioses o les tumorals. “El ronyó era el que ningú vol mirar però tothom tem”, resumeix la doctora Díaz. Aquesta ignorància institucional i social ha fet que molts pacients “vinguessin en estat prediàlisi. Cert que si cuidem el cor el ronyó no es deteriora, però el ronyó té les seves pròpies malalties. Un càncer en un altre òrgan, per exemple, pot afectar els ronyons, perquè per aquí passa la major quantitat de sang per minut. Estadístiques recents mostren que el nombre de malalts renals supera el d'altres malalties notificables, que s'emporten la major part dels pressupostos de recerca”. A menor visibilitat menor finançament i interès públic. “La situació -reconeix la doctora Díaz- està canviant a poc a poc gràcies als esforços dels nefròlegs per a mantenir una major comunicació amb els centres d'atenció primària, realitzant uns programes de garbellat mes eficaços com la inclusió de la creatinina sèrica i el filtrat glomerular estimat en els paràmetres de les analítiques bàsiques on abans només es mesurava la urea i un augment progressiu del nostre arsenal terapèutic derivat d'un  major interès de la indústria farmacèutica”. 

Com altres malalties òrfenes, les glomerulars a penes han rebut atenció per part dels investigadors i de la indústria farmacèutica. La doctora Díaz explica que, a l'ésser d'arrel immunològica, s'han usat i s'usen fàrmacs destinats als trasplantaments, immunosupressors, com Tacrolimus, Micofenolato, cortisona o la ciclofosfamida. S'ha aconseguit així allargar la vida dels malalts i millorar la seva qualitat de vida. “Ara en canvi hi ha un auge investigador i molts assajos clínics amb fàrmacs prometedors per a les malalties autoimmunes i inflamatòries”. Envia no obstant això un missatge tranquil·litzador: “Als pacients amb malaltia glomerular sempre els diem que ‘no et moriràs d'això’, d'una glomerulonefritis; en casos greus, amb gran deterioració renal, la diàlisi o el trasplantament renal són remeis cada vegada més segurs i estesos”.

Temps de lectura: 15 mins
Leer más

Actualitat

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Etiam vitae leo in diam faucibus.
Kribi 2024: Nova campanya de cooperació urològica al Camerun

Ja tenim equip de cooperants per a la nova campanya de cooperació urològica al Camerun, Kribi 2024. La família creix: aquesta vegada, a més de 3 especialistes en urologia i 1 en infermeria, se sumen una altra infermera i una anestesista. Durant sis dies, l’Oriol Angerri, la Laura Martínez, el Josep Salvador, l’Antonio Rosales, la […]

El rol de la pròtesi de penis a la salut sexual masculina

Pròtesi peniana: l'última de les opcions i la primera de les eleccions en pacients amb disfunció erèctil Avui, la Revista de l'Asociación Española de Enfermería en Urología (nº142, gener 2024) publica un article escrit per professionals del Departament d'Infermeria de la Fundació Puigvert i del Consorci Sanitari Integral, en el qual explica com la implicació […]

Puigvert i Sant Pau, nova unitat d’expertesa en cirurgia uretral complexa a l’Estat espanyol

Barcelona, 24 de gener 2024. La Fundació Puigvert i l’Hospital de Sant Pau de Barcelona han rebut l’acreditació el Ministerio de Sanidad com a unitat d’expertesa (CSUR) en Cirurgies Uretrals Complexes de l’adult. Aquest és un dels focus de treball que més han crescut en el nou mapa de CSUR a Espanya, que abans només […]

La meta: de donant viu i mínimament invasiu

El present i futur del trasplantament renal Segons les dades del 2023 presentades per l’Organización Nacional de Trasplantes (ONT) i el Ministerio de Sanidad, Espanya ha batut el rècord de donacions i de trasplantaments d’òrgans de la seva història. Un cop més, es consolida com a líder mundial amb 122,1 trasplantaments por milió de població […]

Encetem 2024 amb més presència com a hospital

Fer balanç de l’any que acaba ens ajuda a recordar-nos cap a on ens dirigim. La setmana passada, vam acomiadar l'any 2023 amb una petita selecció de fites, assolides gràcies a tot l’equip de la nostra Fundació, entorn de les nostres especialitats d’Urologia, Nefrologia, Andrologia i Medicina Reproductiva. Una de les apostes de la Fundació […]

Tres especialistes de la Fundació Puigvert, entre els 10 uròlegs amb millor reputació d’Espanya segons MERCO-OdSalud 

El passat 13 de novembre es va celebrar la primera edició dels Premis de MERCO-OdSalud, un reconeixement als metges i metgesses millor reputats/reputades d’Espanya. En total, s’han reconegut a professionals de 21 especialitats diferents. Dins de l’especialitat d’urologia, tres dels 10 especialistes amb millor reputació d’Espanya són de la Fundació Puigvert: el Dr. Joan Palou […]

El Dr. Angerri, un dels 50 millors especialistes d'Espanya

El Dr. Oriol Angerri, Cap de la Unitat de Litiasi de la Fundació Puigvert, és un dels 50 millors especialistes d'Espanya segons el rànquing que elabora el portal mèdic Top Doctors. En concret, el Dr. Angerri és un dels 8 millors especialistes en medicina privada de 2023 de Barcelona. En la seva desena edició, els […]

Puigvert a La Marató per la salut sexual i reproductiva

Llibertat, respecte, responsabilitat i informació són els pilars en què es basa el benestar en relació a la salut sexual i reproductiva, el focus d'atenció de la campanya 2023 de La Marató de TV3 (ara 3 Cat). La Fundació Puigvert, com a hospital especialitzat i amb un llarg recorregut en l'Andrologia - és a dir, […]

34a Cursa Atlètica Pàlcam

Nova edició de la Cursa Atlètica Pàlcam, una cursa organitzada per l’Escola Pàlcam i l’AMPA que suposa una cursa escolar referent de Barcelona, fruit de la col·laboració de 32 col·legis. Un gran i complex esdeveniment esportiu amb un ampli ressò ciutadà on hi participen uns 3.500 corredors. Des de la Fundació Puigvert, tornem, una vegada […]

Taller pràctic: Opcions de menjars saludables per a persones amb ERC

5ª sessió del Curs "Vivir con Enfermedad Renal" La malaltia renal és habitualment una patologia crònica, i consegüentment, acompanyarà a les persones que la pateixen durant la resta de la seva vida. Per aquest motiu, a més del seguiment de les indicacions mèdiques, és important conèixer els ronyons, la malaltia i tot el que pugui […]

#MovemberPuigvert: Sobre salut sexual i reproductiva

Homes amb desig reproductiu i preocupats per la seva fertilitat, homes que desconeixen els riscos de contraure infeccions de transmissió sexual, homes que no es decideixen a consultar sobre una disfunció sexual persistent… Durant el Movember 2023, ens posem el bigoti per animar-vos a tenir consciència i cura de la vostra salut sexual i reproductiva. […]

20 anys de Diagnòstic Genètic Preimplantacional 

L’any 2003 naixia el primer nadó lliure d’una malaltia genètica hereditària, la displàsia ectodèrmica anhidròtica, gràcies al Diagnòstic Genètic Preimplantacional (DGP) en el marc del Programa de Reproducció Assistida (PRA) de l’Hospital Sant Pau-Fundació Puigvert. Aquest va ser el primer programa de DGP de la sanitat pública catalana i, des de llavors, més de 300 […]

A Catalunya, més de 300 nadons han nascut lliures de malalties hereditàries gràcies al Diagnòstic Genètic Preimplantacional (DGP)

Barcelona, 23 de novembre de 2023.- Sota el títol “20 anys de Diagnòstic Genètic Preimplantacional (DGP)” avui s'ha celebrat, en el marc d’una jornada monogràfica organitzada pel Servei de Medicina Reproductiva de l’Hospital de Sant Pau-Fundació Puigvert, una efemèride mèdico-científica i una fita de la sanitat pública catalana i espanyola. El DGP permet la detecció […]

#MovemberPuigvert: Salut prostàtica

Els homes només poden tenir problemes de pròstata? Hi ha molts altres motius per a consultar un Servei d'Urologia, com, per exemple, problemes miccionals com la incontinència urinària o les pedres en el ronyó, infeccions i altres patologies de l'àrea urogenital. Però és cert que les malalties relacionades amb la pròstata, una glàndula eminentment masculina, […]

#MovemberPuigvert: Salut mental masculina

Els homes no ploren? No senten frustració o impotència o inseguretat o vulnerabilitat o…? Hi ha molta psicologia darrera de la salut masculina i no es pot desvincular de les malalties somàtiques, el càncer, les disfuncions sexuals, la infertilitat, la incontinència, les malalties cròniques, o les congènites. Durant el Movember Puigvert 2023, podràs fer un […]